当归芍药散加减治肾病医案、配方

时振声教授是我国着名的肾病专家，致力于肾病的中医、中西医结合临床研究数十年，临床经验丰富，对肾脏病疗效奇佳。时老用善用当归芍药散化裁治疗肾脏病，对消除蛋白尿、血尿、水肿，降低高血压等方面疗效颇捷。

1.消蛋白尿中医学无蛋白尿记载，可归于“精气下泄”的范畴。

时老认为蛋白尿的发生机制有三：一是脾虚失于统摄升清，或肾虚封藏失司，精气下泄而形成蛋白尿；二是外感风邪致肺气郁闭，宣降不利，脾气上输之精气不得归于肺而布散全身，径走膀胧形成蛋白尿；三是瘀阻肾络，致肾失封藏，精微渗入膀胧，从尿中排出，而形成蛋白尿。时老临证之时从肺、脾、肾三脏论治，采用补益清利法，还善用当归芍药散加减。阳虚者加仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子等；阴虚者加女贞子、旱莲草、枸杞子、天冬、麦冬等；气虚者加太子参、生黄芪；兼挟湿热者加凤尾草、白花蛇舌草、白茅根、石韦萆等；热毒甚者加银花、蒲公英、野菊花、半边莲、半枝莲、紫花地丁等2.治血尿血尿是肾脏疾病一个重要的临床表现，时老认为肾炎血尿，既然有出血，则必有瘀滞，加之本病常迁延日久，脏腑功能失调，气机失于条畅，血运迟缓，易形成瘀滞，即所谓久病入络，久病必瘀也。所以时老治肾性血尿，遵“久漏宜通的原则，选当归芍药散合自拟滋肾化瘀清利汤（女贞子、旱莲草、白花蛇舌草、益母草、白茅根、石韦、马鞭草、生侧柏叶、大蓟、小蓟）阴虚甚者加天冬、麦冬、生地、丹皮、地骨皮；瘀血甚者加丹参、桃仁、红花、炒蒲黄；气虚者加太子参、生黄芪；肝阳上亢者加桑叶、杭菊花、生龟板、生鳖甲、白芍。

3.消水肿时老认为水肿发生的过程中水、气、血三者有互为因果的关系，水肿日久不愈，一方面损伤阳气，阳气虚衰则血虚血凝；或邪客经络，以致经脉不畅，气滞血瘀，瘀血内阻，津液不行，为湿停留而发生水肿。时老在施治上善用当归芍药散加车前子、赤小豆、冬瓜皮、大腹皮、天葵子等利水药。

4.降高血压时老认为肾性高血压，有因湿浊困脾，脾运失健，运行无力而出现瘀滞者。时老临证用当归芍药散化裁，每能收效。肝肾阴虚者加生地、山萸肉、菟丝子、怀牛膝、龟板胶等；阴虚内热者加鳖甲、知母、丹皮、白薇等；肝阳上亢者加桑叶、菊花、钩藤、生龙骨、生牡蛎、生石决明等；肝火过盛者加龙胆草、丹皮、山栀子等；挟痰热者加胆星、贝母、瓜蒌、天竺黄等，眩晕较甚欲呕者加旋覆花、代赭石、竹茹、半夏等；大便干结者加大黄、火麻仁等。

【验案举例】

宋某，女，37岁，1993年12月16日就诊，病案号52496.患者因反复双下肢浮肿、腰痛3年，在某医院作肾穿刺活检诊断为系膜增生性肾炎。曾用利尿剂、激素、免疫抑制剂等药治疗无效，遂来我院就诊。

入院时诊见：面色晦暗，时有叹息，腰痛，头晕头痛，失眠多梦，口渴不欲饮水，双下肢浮肿，按之凹陷，舌暗红、舌底脉络青紫、苔薄白，脉弦细涩。体查：体温36.8℃，心率84次/分，呼吸21次/分，血压157/105mmHg。发育正常，营养不良，精神差，慢性病容心肺无异常，腹水征阴性，肝脾未触及，双肾区轻度叩击痛，双下肢轻度可凹性水肿。化验：血红蛋白95g/L，血肌酐123.6mol/L，血尿素氮6.6mmol/L血清总胆醇7.6mmol/L，甘油三酯2.5mmol/，总蛋白76.3g/L，血蛋白/球蛋白40.2/36.1，肌肝清除率82ml/min,g119g/，lga1.46g/l,lgm2.5g/L尿蛋白定性（+++），潜血（++），白细胞2~个/HP，红细胞4~6个/HP，24小时尿蛋白定量2.1g。肾血流图提示：肾功能轻度损害。B超示：左肾7.3cm×4.7cm×3.7cm，右肾7.8c×5.0cm×3.7cm，双肾边缘不清，结构紊乱，皮髓质不清。

辨证：病久入络，气血失调，血脉瘀阻。

治法：活血化瘀，理气通滞。

处方：当归芍药散合四逆散加减。

当归、川芎、泽泻、白术、蔓荆子、怀牛膝、柴胡、川续断、枳壳各10g，益母草、白茅根各30g，茯苓20g，赤芍、白芍各15g。日1剂，水煎服。药进32剂，头晕头痛、双下肢浮肿消失，血压稳定在12990mmHg，余症亦减。守原方去蔓荆子，随证稍予化裁，调治半年。诸恙悉除。查尿蛋白微量或（+），红、白细胞消失，予以出院。常于门诊复查，尿蛋白仍微量或（+）。