四君子汤加减治胆管结石医案、配方

胆管结石

胆囊摘除术后再发肝内胆管结石是临床常见病。现代医学认为：胆汁淤积，胆道感染以及胆红素和类脂质代谢失调为胆石病发病的主要因素。肝内胆管结石可原发于肝内，也可继发于总胆管结石或其他原因所致的肝管狭窄。胆石可散在于左右肝叶的各级胆管内，或局限于肝内的一处或数处。中医认为脾主疏泄，脾气健运，水谷精微才能不断地输送和滋养于肝，木赖土以培之。肝主分泌胆汁，输人肠胃，助脾运化，土得木而达。反之脾虚失运，肝失疏泄，再加手术损伤脏气，胆汁排泄不畅而致胆汁淤积肝内再发肝内胆管结石。

【临床应用】

刘氏以用加味四君子汤治疗胆囊摘除术后再发肝内胆管结石12例，取得满意的疗效。治疗方法，基础方：党参20g，白术15g，茯苓20g，甘草10g，干姜10g，附子10g（先煎），淫羊藿10g，金钱草20g，茵陈15g。剧烈腹痛、呕吐不能进食者，给予静脉补液维持水、电解质平衡，并加用庆大霉素或氨苄青霉素抗炎，肌内注射山莨菪碱镇痛等对症治疗。

治疗结果：痊愈9例，占75%；好转3例，占25%全部病例治疗有效。

按：胆囊摘除术后再发肝内胆管结石的病机是肝脾的升降失司，而肝（胆）脾气（阳）虚是发病的病理基础。因此，治疗上以四君子汤健脾益气；干姜、附子、淫羊藿温阳；茵陈、金钱草疏肝利胆。

本组12例皆系胆囊摘除术后肝内胆管结石，且均经他医清热疏肝利胆排石，亦静脉点滴了抗生素及镇痛药治疗无效原因是背离了辨证论治，忽略了术后脏气亏损不胜攻伐的特点。作者根据临床发病机制，用益气健脾，温阳利胆排石类中药治疗，使疲劳的脏腑得以恢复，正气充沛，肝气疏泄有常，胆汁排泄无阻则结石得以消散。

【病案举例】

患者女，55岁，1988年12月21日初诊。1986年5月因胆囊结石行胆囊摘除术。术后2年右上腹疼痛B超检查：右肝内胆管结。在门诊服中药（大黄、芒硝、黄芩、枳实、青皮、金钱草等），并间断静脉点滴庆大霉素、氨苄青霉素，肌内注射山莨菪碱治疗达半年之久，病情无缓解。初诊时，右上腹胀痛，大便溏泻，每日5~6次，便后胀痛不减，伴畏寒肢冷，纳差，面色萎黄不华，形体肥胖，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。辨证为中虚脏寒。治拟益气培土温阳化石，药用基础方5剂。复诊：患者述药后矢气多，腹痛减轻，大便溏薄，每日3次，本方已中病机，守方服药35剂后，腹部胀痛症状完全消失，大便成形，每日2次，精神转佳，面色黄润，改用四君子汤调理，后经多次B超复查左右肝叶内肝、胆管均无结石影像。随访至今未再复发。