四君子汤加减治消化性溃疡医案、配方

消化性溃疡

消化性溃疡主要指发生于胃、十二指肠的慢性溃疡，是常见病、多发病。溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素。酸性胃液接触的任何部位，如食管段胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃黏膜的 Meckel憩室。绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃。本病确诊后一般采取综合性治疗措施，包括内科基本治疗、药物治疗、并发症的治疗和外科治疗。西医认为消化性溃疡的形成与复发主要与胃酸的分泌、幽门螺杆菌感染、胃肠运动失调及胃黏膜屏障受损有关；治疗不外乎抑制胃酸分泌、杀灭幽门螺杆菌、调整胃肠运动、保护胃黏膜及疏肝解郁，行气止痛。

本病归属于中医学的“胃脘痛”范畴，其发病原因为正气不足，脾胃虚弱，恼怒伤肝，横逆犯胃，加之饮食不节致脾胃虚寒或气滞血瘀，或热郁伤阴，最终使经脉不通，局部组织失养，形成溃疡。中医认为，消化性溃疡病变主要在胃，且与肝脾有密切关系，主要是情志失调，饮食不节，脾胃虚弱，寒邪犯胃，气滞血瘀等多种因素导致脾胃功能障碍所致。脾虚则气化失运，致使水湿内停、中阳不振，浊气上升，气血生化亏少，致瘀阻胃络，形成溃疡，缠绵难愈。

【临床应用】

张氏以自拟黄芪四君子汤治疗消化性溃疡。药用：黄芪30g、党参15g、茯苓9g、白术9g、甘草6g。随症加减：湿热者加蒲公英9g、大黄4g；虚寒者加高良姜9g、肉桂9；出血者加白及9g、三七参9g；两胁疼痛者加郁金9g、延胡索9g、川楝子9g；吞酸嘈杂者加海螵蛸9g、煅瓦楞子9g；食积者加焦三仙12g、鸡内金9g；胃脘胀满者加枳壳9g、莱菔子10g、砂仁10g、仁9g。水煎服，1剂/天，早晚分服，每28天为1个疗程。治疗结果本组胃溃疡57例中治愈（主要症状消失，X线造影龛影消失或内镜观察溃疡面达Ⅱ期愈合）33例（57.9%），好转（主要症状减轻，X线钡餐造影龛影缩小，内镜观察溃疡面缩小或达期愈合）19例（33.3%），无效（主要症状无减轻甚或加重，X线钡餐造影及内镜检查病变无变化或龛影增大，溃疡面增大）5例（8.8%）；十二指肠溃疡78例中治愈54例（69%），好转16例（21.8%），无效8例（9.2%）；总有效率为90.3%

按：消化性溃疡属中医学“胃脘痛”的范畴，其发生多因感受寒凉，饮食不节，思虑过度或抑郁伤肝等致使脾气虚而发病，现代医学研究证明脾虚造模组动物细胞免疫功能显着低于对照组黄芪味甘，性温，能益气、托毒排脓、利水消肿并且经研究证明有增强机体非特性免疫功能和增强机体抵抗力的功能。有人报道党参对胃分泌、运动机能的抑制作用有利于慢性溃疡的愈合。消化性溃疡的本质为脾虚，从益气补脾来调节脾胃功能，从根本上改善机体的免疫功能等方面人手来治疗溃疡病收到了比较满意的效果。

周氏用加味四君子汤治疗消化性溃疡72例，并设西药对照组72例。治疗组用加味四君子汤治疗，药用：党参、茯苓、白术、甘草、川楝子、瓦楞子、白及、延胡索、白芍丹参等。每日1剂，水煎服，每日2次。对照组用西米替丁200mg口服，每日2次两组疗程均为4~8周。结果：治疗组72例中，治疗7周后，46例（63.9%）溃疡愈合，治疗8周后58例（8.6%）溃疡愈合，64例幽门螺杆菌阳性患者中50例转阴，幽门螺杆菌清除率为78.1%，58例已愈合的消化性溃疡患者继续维持治疗，12例没能完成疗程，余46例中4例（8.7%）溃疡复发。对照组中，治疗4周后，42例（58.3%）溃疡愈合，治疗8周后，56例（77.8%）溃疡愈合，58例幽门螺杆菌阳性患者中14例转阴，幽门螺杆菌清除率为24.1%56例已愈合的消化性溃疡患者继续维持治疗；8例不能完成治疗，余48例中21例溃疡复发（43.8%）。从以上结果看，两组经过4周治疗，溃疡愈合率相似。而幽门螺杆菌清除率有显着性差异（P<0.01）。维持治疗1年内，治疗组消化性溃疡复发率显着低于对照组（P<0.05）

按：选用加味四君子汤组方，方中党参、白术益气健脾；延胡索、丹参行气活血止痛；延胡索、瓦楞子能减少胃酸及胃蛋白酶的分泌并有显着的止痛作用；白芍能激发机体的免疫力，抑制和杀灭幽门螺杆菌，从而达到减少炎症渗出，加快组织修复，保证溃疡痊愈的作用；丹参能改善局部血液循环，抑制炎症反应，促进组织修复和再生；甘草、白芍有调整胃肠蠕动功能，扩张胃血管，改善局部循环及不同程度地降低胃泌素水平。上述药物综合作用，能理想地治疗消化性溃疡并预防复发。

杜氏用四逆散合四君子汤治疗消化性溃疡80例进行了疗效观察。治疗方法：基本方用四逆散合四君子汤加味，处方：柴胡15g，枳实15g，白芍15g，党参20g，白术15g，云苓24g，甘草6g，砂仁10g（后下），延胡索12g，蒲公英20g，白及10g。加减：若肝气郁结化热加丹皮、山栀子、黄芩各10g；若食滞苔厚者加神曲15g、麦芽30g；若瘀血者加五灵脂、丹参各15g；疼痛甚者加乳香9g、没药9g；嗳气反酸嘈杂加半夏、吴茱萸各10g瓦楞子15g；若胃阴虚者加沙参15g、石斛15g、麦冬10g；若出血者加地榆炭15g、血余炭15g.用法：每日1剂，水煎服，分早晚服，每次200m1为1个疗程，疗程为10周，治疗期间，均不用其他药物治疗结果：治愈51例（63.8%），好转23例（28.7%），无效6例（7.5%），总有效率为92.5%

按：消化性溃疡是常见病、多发病，归属于中医学的“胃脘痛”

范畴，中医认为，病变主要在胃，且与肝脾有密切关系，其病的发生主要是情志失调，饮食不节，脾胃虚弱，寒邪犯胃，气滞血瘀等多种因素导致脾胃功能障碍所致，四逆散出自张仲景《伤寒论》之方，原治少阴热化四逆证，方中柴胡与枳实同用，可疏肝理气，升清降浊，白芍与甘草同用，可缓急止痛，柔肝健脾，柴胡主升，枳实主降，白芍主收，甘草主和，四药相配有升降通调、理气止痛之妙。四君子汤首载于宋《和剂局方》，方中党参甘温扶脾养胃，补益中气，使脾胃健旺，运化力强，资生气血，脾虚易生湿，故用白术苦温，健脾燥湿，扶助运化，茯苓甘淡合白术以健脾渗湿，加上白及合用可达到保护胃黏膜促进溃疡愈合之力，故本方有镇静、解痉、镇痛、抗炎，改善微循环和加速溃疡面愈合等作用，诸药合用有升降通调，健脾益气，理气止痛之功效。

郑氏用四君子汤合自拟胃疡散治疗胃溃疡57例，并与西药雷尼替丁23例作对照。自拟胃疡散，药物组成：川黄连30g、广木香30g、砂仁30g、白及30g、象皮30g、海螵蛸30g、三七30g、大黄30g，共研成粉末，装入瓶内备用，每次服3，每天3次。四君子汤（党参10g、白术10g、茯苓12g、甘草6g）每天1剂，水煎分3次送服胃疡散，嘱患者治疗期间不服用其他治疗胃溃疡的药物。对照组用雷尼替丁胶囊150mg口服，每日2次。两组均用药30天为1个疗程，连续治疗2个疗程，于停止治疗的5天后进行胃镜复查，判定疗效。

结果：治疗组治愈48例，停药1年后随访4例，有2例因工作调动失去联系；对照组治愈14例，停药1年后全部随访。两组复发情况比较：治疗组复发2例，占4.35%；对照组复发6例，占42:86%。

经统计学处理，两组溃疡复发率比较有非常显着性差异（P<0.01）。

按：胃溃疡临床表现以胃脘痛为主要症状，属中医“胃脘痛”

范畴。多由饮食不节，饥饿失常或嗜食肥甘辛辣以及劳倦内伤，情志失调等致脾胃虚弱，正气不足，邪毒乘虚而，邪毒内蕴，气滞血瘀而肉腐为疡。采用四君子汤补气健脾养胃以固其本，补其虚。用自拟胃疡散以清热解毒，行气活血，祛腐生肌敛疡。方中川黄连、大黄清热解毒，大黄还有祛腐生新之功；三七活血化瘀，三药合用意在祛邪；海螵蛸、白及、象皮收敛生肌，促进溃疡灶的愈合；广木香、砂仁行气止痛。自拟胃疡散与四君子汤合用具有扶正祛邪之功。

【病案举例】

男，42岁，船员，患者有胃痛反复发作病史10年，胃镜检查为“十二指肠球部溃疡”，每当发作时，服胃舒平、胃乃安胶囊等药可逐步缓解，近3个月在船上因工作繁忙，饮食不节，胃痛频作，服上述胃药而胃痛不减，来门诊就诊。症见胃脘胀痛，胸闷不适，嗳气频作，泛酸，善太息，纳差，疲乏，大便烂1~2次/日，舌质淡红，苔薄白，脉弦，中医诊断胃脘痛，属肝郁脾虚型，治宜疏肝理气、和胃止痛。方用四逆散合四君子汤加味，处方柴胡15g，枳实15g，白芍12g，甘草6g，党参20g，白术15g，云苓15g，砂仁10g（后下），延胡索10g，佛手12g，瓦楞子15g，蒲公英20g，每日1剂，水煎服，服药3剂后胃痛明显减轻，大便正常，再按上服7剂，诸症基本消失，共治9周，复查胃镜结果十二指肠球部溃疡已愈合以上方继续巩固治疗2周，随访1年，未见复发。