生脉散加减治胸水医案、配方

胸腹积水为主的一系列证候。

【病案举例】

患者许某某，男，54岁，干部，入院时诊断为：慢性胆囊炎急性发作，最后诊断为：急性胰腺炎、胃窦炎、右肾结石、肠粘连、血性胸水待查。初诊：1985年9月2日，患者邀余会诊，患者扶双拐，其爱人搀扶入诊室。余观其形体消瘦，面色少华，下肢浮肿，步履艰难，极度疲倦，呼吸急促，张口抬肩，语声继续，呻吟不已，痛苦面容。自诉近日胸部胀痛加重，痛如刀割，痛不可近，胸闷憋气，彻夜不能入睡，呃逆气上，欲食不得，二便尚可，每日抽一次胸水，打一支止痛针，方可缓解。视其舌苔中厚腻、微黄，诊其脉沉弦数有力，余初见病情重笃，虚实夹杂，似无所适从。细思之，详审病史，研其病机，方理出头绪。患者病程长，患有多种疾病，曾三次剖腹手术，已抽胸水计20000ml，气血津液虚损无疑，但胸部胀痛如刀割，胸闷憋气，呃逆气上。X线胸片超生性查中有A超较落后一些检查：胸腔积液（中等量），红细胞沉降率106mm/h又是看得见摸得着的病邪所在，脉沉弦有力，属实证也。综观脉证，虚实错杂，饮邪壅盛于内，脉沉弦有力，正气苟能一搏，尚可一攻，故师“大陷胸合生脉散”之意，攻补兼施，拟方：人参6g，麦冬13g，五味子6g，山药20g，薏苡仁20g，茯苓15g，泽泻15g，生大黄15g，芒硝6g，郁金10g，赤芍10g，葶苈子13g，2剂，以大黄荡实泄下，芒硝咸寒软坚破结，苈子泄肺下水，郁金开胸行气，赤芍活血助郁金行气疏通上源，生脉散扶正气，山药、薏苡仁甘淡健脾胃助生脉散固本，茯苓、泽泻淡渗健脾利水，攻补并用，寓补于攻前后分消邪去正安。服1剂后，当日大便7次，稀黏液便，胸部疼痛顿减，小便清长，当夜安然人睡，是日未抽胸水和打止痛针。2剂服完后，证趋平稳，纳食稍增进，但脉舌无明显改变，效不更方，原方复进2剂。第3诊，患者精神好转，每日能进食6两米饭，进食时偶有嗝气引痛胸肋，稀便日行4~5次，小便量倍增，舌苔减退，脉仍沉弦数，病邪未尽，原方再进3剂。上方随症加减共进60余剂，日趋好转，病情稳定。11月5日患者感觉左侧乳房疼痛，可及鸡蛋大小肿块。胸片提示：少量胸水成囊泡状。笔者仍以“大陷胸丸合小陷胸汤”为基本方门柴胡6g，苏梗13g，炙甘草10g，穿山甲10g，三棱、术各6g，人参6g，炒薏苡仁20g，继续扶正祛邪，疏理肝气，因其胸水局限呈囊泡状，故以三棱、莪术、穿山甲破结，加强攻逐饮邪的力量，守方32剂胸片提示：右侧胸水吸收，左侧有少许胸水，血沉7mm/h，左侧乳房肿块消失，于12月24日出院。为巩固疗效，康复体质，余拟上方，，

20剂，10剂回家煎服，10剂做成水丸，每次10g~15g，日服2次患者于1986年3月来院进行胸片复查：胸水完全吸收，随访5年未复发。

按：胸水属于中医“饮邪”范畴，古人对“痰饮”论述多，在此不复引就其病名，类似悬饮、结胸之类，仲景先师十枣汤、大小陷胸汤（丸）是其治疗饮邪的代表方剂；十枣汤药少力猛峻下。况患者多次行剖腹手术，耗伤正气，既有邪实的一面，又有证须得一面，悬饮内停，结于胸下。笔者惟恐病人不支而生变症，为了稳妥故选用生脉散和陷胸类攻解兼施以缓图之。