生脉散加减治胆道感染医案、配方

胆道感染是指胆道内有细菌感染，可单独存在，但多与胆石病同时并存，互为因果。感染的胆道易于形成结石，胆石如阻塞胆总管则有80%~90%合并感染，感染常见细菌为大肠杆菌、绿脓杆菌、庆氧菌等。胆石病在静止期可无明显症状及体征，或仅有上腹部不适、隐痛、厌油腻饮食等症状；当胆道某一部位发生胆石移动、梗阻或细菌感染时，可出现中右上腹绞痛、发热、黄疸等症状，右上腹可出现压痛、肌紧张、反跳痛或扪及肿大胆囊之底部。重症感染可并发胆囊坏穿孔、胆道出血、肝脓疡、中毒性休克等胆道感染、胆石病属中医“黄疸”、“胁痛”等范畴，一般可分静止期与活动期辨证。静止期多从肝阴不足一肝胆湿热——肝脾（胃）同治等辨证，特别强调肝阴不足；活动期多从湿热、热毒辨证。并可配合“郁、结、热、瘀、厥”辨证以准确辨证。胆为六腑之一，《内经》指出六腑“以通为用，以降为顺”、“泻而不藏”。高度概括了胆系病的治疗大法。传统多从湿热论治。湿热久积，耗伤气阴，致肝胆脉络失和，闭阻不通，生脉散益气养阴，尤其对阴虚肝郁者，能起到滋阴通络的效果。近年来，正是在此法的指导下采用通里攻下法治疗急腹症，取得了可喜成果。

【病案举例】

1.王某，女，61岁。1994年3月15日诊。反复右上腹疼痛20余年，加剧1周，曾多次在市人民医院及本院住院治疗B超示：胆囊炎、囊结石，予抗炎、补液、解痉止痛及中药利胆通腑等治疗后，病情可缓解。平时间歇服用消炎利胆片熊去氧胆酸片等药。1周前因饮食不节致腹痛加剧，伴畏寒发热，恶心呕吐，前医予先锋V号、丁胺卡那霉素、654-2针等静滴及中药大柴胡汤加茵陈、金钱草等治疗后，发热退而腹痛未除，余视其神情惰，口燥咽干，溲短便结，舌红苔薄，脉弦细。细析其证，乃肝胆湿热，蕴久不解，耗伤气阴，致肝络失和，不通则痛。遂予生脉散合大柴胡汤加减。药用：太子参30g，麦冬10g，五味子6g，炒白芍、川石斛各15g，柴胡10g，黄芩10g，半夏、枳壳各12g，生大黄（后下）15g，川郁金30g，金钱草30g，乌梅15g，3剂后，腹痛即止续服3剂后，腹无所苦，二便通调，胃纳转佳，精神转爽。此后又以上方调理3月余，诸恙皆除，至今未复发。

2.陈某，女，58岁。因反复右上腹疼痛15年，加重伴发热、黄疸3天入院。人院时症见右上腹疼痛，放射至背，痛处拒按，目睛黄染，神清倦怠，懒言短气，舌淡红黄腻脉弦细数。人院检查：体温38.9℃，脉搏116次/分，呼吸24次分，血压12/6ka痛苦病容，精神极萎靡，皮肤巩膜黄染。心率116次/分，律齐，未闻杂音。

两肺呼吸音粗，未闻及干湿音。腹平坦，右侧肋下可触及肿大之胆囊，按之疼痛， Murphy征阳性。查血BC1.9×10，n0.89b超示：胆囊炎，胆囊肿大，胆囊多发结石，胆总管结石。人院后予先锋V、丁胺卡那霉素、654-2针静滴，同时予中药益气养阴，通腑利胆。药用：党参、生黄芪各30g，太子参、丹参各30g，炒白芍20g，枳壳10g，川郁金30g，黄芩10g，茵陈30g，生大黄（后下20g，银花30g.1周后，患者大便畅行，热退痛止，黄疸明显减轻，且倦怠乏力诸症也大有好转。后继以上方调治半月，B超复查：胆囊炎，胆石症，胆总管未见结石，病人以病情好转出院。

按：上二案均为老年胆道感染，治疗中均应用了益气养阴之剂。

前案以阴虚为主，故予太子参、麦冬、川石斛、乌梅之类药物养阴为主；后案以气虚为甚，故予党参、生黄芪、太子参之类补气为主，但二者均以益气养阴，扶助正气为主。老年胆道感染患者，由于体质衰弱，气虚阴亏，势在必然；加上长期治疗过程中，苦寒清利，使阴津益损，正气日衰，气虚抗邪无力，结石不能排出，阴虚津液亏乏，邪热不易清除，治疗中若能顾及气阴，重视气阴，或养阴，或补气，或益气养阴并举，对缩短病程，提高疗效极为有利。现代医学认为，老年人胆囊收缩功能不良，胆总管壶腹部括约肌松弛，结石不易排除，甚至还会嵌顿，而补气药能促进胆囊收缩，有利排石。总的来说，老年胆道感染，应当重视气阴，不可过用苦寒，不宜一味攻下，慎用渗利之品。对湿热偏盛，腹胀纳差，口苦苔腻之人，也不必顾忌“阴碍湿，补气留邪”，尽可大胆应用益气养阴之剂。扶正与祛邪并举，补益与清利同用，实乃老年胆道感染治疗中至为重要的一环43.刘某，女，46岁，工人。息者常感右上腹部疼痛，疼痛剧烈时如刀绞，历时3年余，伴厌油恶心，有时呕吐苦水，纳差，常因劳累或受凉而诱发。在医院做B超提示胆囊炎，胆管结石（4cm×5cm），口服胆囊造影证实胆管结石存在，刻诊，患者右胁作痛，并向右肩放射，巩膜轻度黄染，口干口苦，恶心厌油、有时呕吐苦水，大便干结，小便深黄，脉细弦，舌质红，苔黄而腻中医辨证属肝胆湿热，气机不畅之胁痛，故拟清利肝胆湿热排石之剂。处方：茵陈、金钱草各15g，大黄、郁金、槟榔、栀子、川栋子、神曲各10g，服药5剂后，患者反觉口干加重胃纳渐差，观其舌红苔少，辨证属肝胆郁热，胃阴亏耗之胁痛，胃院痛。分析原为湿热内蕴，药物过于苦寒，伤及、、，

胃阴。法当柔肝缓急，酸甘化阴，理气和胃之剂处方：杭芍、金钱草、蒲公英各15g，郁金、太子参、麦冬、山楂各10g，甘草、佛手柑6g，服药2剂，右胁疼痛未作，口千明显改善，胃纳渐增，二便自调，患者治病心切，服药第6日大便淘出黄豆大小结石，随及去医院复查B超：胆管结石已不存在，嘱低脂饮食，改服市售生脉饮调理善后。

按：临床上对胆石症、胆囊炎，众医多以攻法治之，本例患者辨证实属湿热蕴结肝胆，初用清热攻下，法症相合，湿热症虽减，但阴伤突出，胆管结石尚未排出。结合病机症候，治法当宜变更，后宗柔肝利胆，酸甘化阴，缓急止痛。佐以和胃之剂，标本兼顾。致使体阴生脉饮巩固治疗效果。5）结石得能排出体外，善后采用生津益气之修复津液输布，肝缓痛止