生脉散加减治自发性气胸医案、配方

自发性气胸是临床最常见的气胸类型，是因肺部疾病使肺组织和脏层的胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔而引起的一系列临床症状，多见于男性青壮年或患有慢支、肺气肿、肺结核者。本病属肺科急症之一，严重者可危及生命，及时处理可治愈。以继发于慢性阻塞性肺病和肺结核最为常见，其次是特发性气胸。临床表现：①突然发生胸痛，典型症状为患侧胸痛、锐痛，可放射至肩部、背部、腋侧，咳嗽或深吸气疼痛加重，呼吸困难，刺激性干咳，胸闷，严重者烦躁不安、大汗、紫绀，呼吸加快，脉搏细速，甚至休克。②气管向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音语颤及呼吸音减弱本病属中医学“喘证”之范畴，因外伤，剧咳，久咳，或因外感六淫之邪犯肺，肺失宣降，累及肺、脾、肾三脏痰和瘀血阻碍气机升降，出纳失常，故本病多为虚实夹杂之候。自发性气胸是内科呼吸系统急危重症之一，治疗不及时或治疗不当，可危及生命。单用西医疗法，虽见效快，但疗效不稳定，且易复发，甚或出现胸膜粘连等并发症。

单用中医药疗法，虽能治其本，但因用药不及时，见效较慢，病情不允许。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，先采用西医对症处理及相应的措施，使其症状改善，随即应用中医药疗法，以善其后。治宜采用益气养阴、理气化痰平喘，佐以活血化瘀的治疗原则。

生脉散具有益气养阴复脉的功效，对本病病程中气阴两虚阶段疗效很好。

【病案举例】

1.谭某，男，43岁，1996年12月9日就诊从事采石工作近30年，2期矽肺，时值严冬，外出劳作受寒当夜感周身不适，剧烈咳嗽，气喘，咯痰困难，胸高息粗。次曰，呼吸困难加重，胸闷且胀痛。经某医院诊为自发性气胸，急插管抽气抢救。经吸氧、抗感染、镇咳等处理，后仍不能缓解。邀余治疗。见患者精神不振，端坐呼吸，不能平卧，卧则咳嗽，气喘甚，脉沉弦紧无力此为肺疾日久，肺气亏虚，复感寒邪，致肺气郁闭，故剧烈咳喘，肺压增高，肺泡破裂而成自发性气胸。予生脉散加减：泡参40g，麦冬15g，五味子10g，罂粟壳10g，炙麻黄10g，细辛6g，杏仁10g，紫菀15g，款冬花15g，炙甘草6g。服药4剂后，症状减轻咯吐大量痰涎；续服3剂，咳嗽、气喘完全缓解，上方罂粟壳减至5g，再服20剂后复查胸片示气胸已闭合。

按：患者肺病日久，耗伤气阴，感寒肺郁，肺泡破裂而成本病，予生脉散生脉益气养阴，恢复肺朝百脉的功效，予理气化痰药恢复主治节，宣发肃降的功能。

2.廖某，男，27岁，1994年9月8日就诊。患肺结核3年未愈，自诉3小时前在家提水后突然胸痛，剧烈咳嗽，大汗淋漓，心悸，气喘气促，大小便频，便后气坠欲脱舌质紫黯，苔薄干燥，脉虚。急收住院治疗。此缘由肺病日久，气阴两伤，气不归元，肾不纳气所致。予生脉散加减：太子参15g，红参10g，麦冬15g，五味子10g，生龙骨、生牡蛎各30g，制附片10g黄芪20g，浮小麦30g，延胡索25g，款冬花12g，百部15g，杏仁12g，炙甘草15g。服药4剂后胸痛、气喘明显好转，汗出减少，精神转好。续服原方10剂而愈。

按：患者肺虚日久，气阴两伤，病久及肾，肾不纳气，气不归元而致本病。予生脉散生脉益气养阴，加红参大补元气，龙牡附子温振肾阳以纳肺气，加理气化痰药畅肺气机。

3.何某，男，54岁，1989年5月7日就诊。从事煤矿工作20年，未作矽肺鉴定，于1988年5月7日突感气喘、呼吸困难、心慌、胸痛，经胸部透视示自发性气胸，即行插管抽气等处理，后气胸仍不能愈合，遂邀余会诊。诊见患者精神不振，表情痛苦，痰涎壅盛，张口呼吸，纳差，大便稀溏，心烦，脉濡滑。此为肺损脾气虚弱、痰涎上壅、气不下纳所致。予生脉散加减：泡参0g，麦冬15g，五味子10g，款冬花12g，罂粟壳10g，诃子10g，苏子10g，茯苓15g，白术15g，莲子心10g，车前子8g，甘草6g。连服5剂后症状好转，痰喘渐平，精神随之好转，抽出气体逐渐减少原方继续服剂，病情继续好转，气胸闭合，拔去插管。但纳食不佳，口淡乏味，此为痰喘已平，而肺气尚弱，脾胃不健，肾气不固。再拟上方加茯苓、白术、砂仁、山药健脾胃，菟丝子、生龙骨、生牡蛎纳肾气，莲米、酸枣仁、炙甘草宁心安神，续服15剂，病情逐渐稳定、气胸闭合而痊愈。

按：患者肺损脾气虚弱、痰涎上壅、气不下纳，予生脉散生脉益气以复其原，补肾纳气，理气化痰等药复其旧。

4.梁某某，男，58岁，中学教师，1992年2月23日初诊。气喘、胸闷半月，加剧3日。素患慢性支气管炎，形躯瘦削，胸凹背曲。据云半月前，侧身拿热水瓶后突然感到左胸疼痛，以止痛膏外敷，胸痛略有改善，气喘胸闷明显。寒假结束，开学3日来工作劳累，动辄喘促短气，授课怯力，语声低弱，咳呛痰薄。其自疑因心脏问题而引起喘促胸闷，故要求心电图检查。体检：左胸膨隆，肋间隙增宽，呼吸活动度减弱，触诊语颤减弱，叩诊呈高清音，心浊音界消失，呼吸音显着减弱。脉搏软弱无力，舌质淡、苔薄白。心电图报告：窦性心律，显着顺钟向。胸直立后前位X线摄片示：左肺上、下压缩约1/2，左横膈平直，肋膈角消失变平诊断：①左肺气胸，②两肺慢性支气管炎。鉴于左肺气胸萎缩面积较大，建议住院治疗，但因家有卧病老母需要照顾，暂以门诊治疗观察患者素有慢性支气管炎宿疾，久咳伤肺，复又用力持物损伤肺叶，肺气被耗，则宗气虚馁，故咳喘无力，语声低微，少气不足以息，动则喘甚，脉搏小软亦气虚所致，证属喘证，肺气虚之候。治当益气补肺定喘，拟生脉散合补肺汤（《永类铃方》）加减。处方：太子参、麦冬、全瓜蒌、炙桑皮各12g，北五味、紫菀、广郁金各9g，黄芪30g，白及、代赭石各15g，炙甘草5g5剂。并嘱卧床休息，必要时随诊2月28日复诊：气喘减轻，药症颇合，仍疏上方5剂。3月6日三诊：诸恙均有好转，精神较前振作。胸片复查为：左上肺可见异常透亮区，及被压缩肺边缘，与2月23日片比较，气胸有明显吸收好转。效不更法，原方广郁金易熟地12g，服10剂后症状和体征消失，恢复如常，胸片示肺膨胀，气体完全吸收。

按：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一虚喘也。”（《景岳全书·喘促》）可见喘证的治疗以甄别虚实为其要务，然后确定病因，围绕气机升降出纳失常的病理变化，虚者培补摄纳，实者祛邪气本例属虚喘，故投生脉散益气养肺生津。黄芪肺补气，炙甘草益气和中，代赭石平喘降逆，全瓜蒌顺气宽胸。因“肺为贮痰之器”，故佐以桑白皮、紫菀化痰止咳；而肺叶损伤，故益白及收敛生肌，广郁金祛瘀止痛。辨治切中病机，获得满意疗效。