生脉散加减治扩张型心肌病医案、配方

扩张型心肌病是原因不明的各种心肌疾病的最后结局，以心腔高度扩张和明显的心搏出量降低为特征。大多数病例可查出抗心内膜的自身抗体。发病年龄为20~50岁，男多于女患者多因两侧心力衰竭而就医。多数患者常因心力衰竭进行性加重而死亡或因心律失常而发生猝死。中医对本病的发病机制为气阴两虚，心阳不振，气机不利瘀痰内阻等，生脉散滋心肺气阴，生心肺之脉，恢复心主血脉，肺朝百脉的功能，对本病辨证治疗效果不错。

【病案举例】

1.杨某，男，46岁。因心慌气短、乏力半年入院，伴有口干口苦，纳少腹胀，轻度活动即感心悸气促加重夜间有时憋醒，双下肢轻度浮肿，大便溏。舌体胖有齿印，舌质暗淡，苔白，脉象迟弱、结代。动态心电图示：窦性心动过缓，Ⅱ窦房传导阻滞，结性逸搏心律。胸片：心胸比率0.52，超声心动图示：左、右心室腔增大，lvef40.0%，s23.2%诊断：扩张型心肌病，充血性心力衰竭。

证属气阴两虚，心脉失养，瘀血阻络。治以益气养阴，活血通脉。方用保丹生脉汤加减：黄芪30g，党参15g，桂枝12g，麦冬15g，丹参24g，桃仁9g，当归15g，檀香6g，砂仁6g，白芍24g，白术12g，茯苓15g，葛根30g，炙甘草6g。水煎服，每日1剂，服药70余剂，症状基本消失，心电图检查为窦性心律。心率56次/分出院后继用上方加减，服100余剂，自觉症状消失，从事一般农业劳动无不适。复查胸片，心胸比率0.48.超声心动图：右室腔恢复正常（治疗前RVD23mm，治疗后20mm），左心室腔略增大（治疗前LVD62mm，治疗后58mm），LveF50.8%，f27.2%

按：本病的发病机制主要是气阴两虚，心阳不振，气机失利，瘀痰内阻。其中心脏气阳虚衰乃为病之本，而气血瘀滞、痰饮水湿为病之标。气弱血必阻，阳衰水必停。所以治疗原则是以益气通阳为主，滋阴辅阳，气充则血行流畅，阳通而痰饮自化。必须掌握标本缓急，以扶正为主，兼以祛邪，方能取得满意疗效。保丹生脉汤是由传统名方保元汤、丹参饮、生脉散三方相合加桃仁而成（桂枝易肉桂）。方中黄芪、党参（或人参）补气温阳；桂枝、炙甘草助阳通脉；麦冬、五味子滋阴养心；血以活为要，故用丹参、桃仁活血祛瘀；气以行为贵，故用檀香、砂仁理气调中。诸药合用，共奏益气通阳、养阴充脉、活血通络之功。长期应用本方无明显副作用，本组患者除1例服药后略有腹胀外，余均未出现任何不适。治疗本病难求速效，必须遵法守方。治疗初期只要病人用药后症情稳定，一般不轻易更方，服10~15剂之后多可见症状减轻，对于重度心衰病人，加用小剂量的西药强心剂、利尿剂、血管扩张剂对减轻症状常是必要的，与中药治疗合用可提高疗效。一般说，在治疗中患者自觉症状改善相对较易，而心功能的明显好转和稳定则需长期坚持用药。

2.李某，女，55岁，农民，因心慌气短浮肿1月，于1993年2月21日入院。既往史详。查：体温36.5℃，血压75/45mmHg，脉搏120次/分，面色晦暗，面部，四肢显着浮肿，心音低钝，二尖瓣区可及I级收缩期杂音。肝肋下3cm质中，X线检查心影向双侧重度扩大，呈球形，搏动弱。入院后诊断为充血型心肌病Ⅱ度心衰中医辨证为阳虚心泛型，给强心温阳利水汤煎服，人参5g（另炖），附子10g，桂枝、五味子、茯苓、大腹皮各15，炙黄芪、党参各20g，每日1剂，连服15日左右后改2日1剂煎服，以后逐渐延长服药间隔时间。西医给强心、利尿、消肿、能量合剂、心宝、低盐饮食及对症处理，症状体征逐渐减轻，住院21日痊愈出院，经随访患者至今参加正常家务劳动，未再复发。

按：充血型心肌病近年在青、中年中发病有增高趋势，目前对此病病因尚未完全明确，属于中医的“水肿、心悸”等病证范畴，病因病机多为心阳不振，推动无力，血瘀脉阻，水湿内停等有关。采用强心温阳利水汤是由参附汤、生脉散、苓桂术甘汤加减组成。全方具有振奋心阳、温阳利水作用，对阳虚水泛型心肌病有可靠的临床效果，无不良反应，根据药理作用，本方能增强心肌的收缩力，提高体力，利水消肿，数药合用有协同作用，值得临床进一步研究使用。