生脉散加减治病毒性心肌炎医案、配方

病毒性心肌炎是指人体感染嗜心性病毒，引起心肌非特异间质性炎症。该炎症可呈局限性或弥漫性；病程可以是急性、亚急性或慢性。急性病毒性心肌炎患者多数可完全恢复正常，很少发生猝死，一些慢性发展的病毒性心肌炎可以演变为心肌病。现在发现引起病毒性心肌炎的所谓嗜心性病毒可以是一组病毒肠病毒、黏病毒、腺病毒、麻疹、腮腺炎、乙型脑炎、肝炎、巨细胞病毒等。但是绝大多数病毒性心肌炎是由肠道病毒中的柯萨奇病毒和埃可病毒引起。其中柯萨奇病毒B组的1~5型和A组中的1、4、916和23型病毒以及埃可病毒中的6、11、12、16、19、22和25型病毒最为常见。尽管目前世界对病毒性心肌炎发病机制尚未完全明了，但是随着现代病毒性心肌炎实验动物模型和培养搏动心肌细胞感染柯萨奇B组病毒致心肌病变模型的建立，对该病发生机制的阐明已有了很大的发展。以往认为该病过程有二个阶段：①病毒复制期；②免疫变态反应期。但是近来研究结果表明，第一阶段除有病毒复制直接损伤心肌外，也存在有细胞免疫损伤过程。急性病毒性心肌炎患者多数可以完全恢复正常，很少发生猝死。一些慢性发展可成为心肌病。部分患者在心肌瘢痕明显形成后，留有后遗症表现：一定程度的心脏扩大、心功能减退、心律失常或心电图持续异常。病毒性心肌炎，据其症状属于祖国医学心悸、怔忡、胸痹等范畴。《证治准绳》曰：“心悸之由，不越两种，一者虚也，二者饮也。气虚者，由阳气内虚，心下空虚，火气内动而为悸也。”《张氏医通》云：“夫气虚者，由阳气内微，心下空虚，内动为悸……阴虚者，因水不能制火，故时悸时烦，跳动不宁。”因此，本病临床以气虚或气阴两虚型多见治疗应以益气养阴为法，使阴血足则脉道充。气阳复则心脉通，阴阳调而诸症宁，取《医学启源》之生脉散加味。现代药理研究已证实，生脉散可增强心肌收缩力，改善冠脉血液循环，减轻心肌细胞水肿，促进心脏功能恢复。“肺主气，肺气旺而五脏之气皆旺”。故方以人参为君，甘温补肺，大补元气，正如《医方集解））所说：“气充而脉复，故日生脉也。”麦冬甘寒养阴生津、清心泻热除烦而为臣；五味子酸温敛汗生津，收耗散之气为佐，臣佐相伍，具有酸甘化阴之义。

【病案举例】

1.廖某某，女，10岁，1993年6月12日。病孩半年前患感冒，经治疗，外感好转，却出现心悸、气短、神倦等症状。西医作心电图检查诊断为病毒性心肌炎。服西药病证好转，但药一停，心悸又复发，出汗多，不能活动，否则病情加重，故求中医配合治疗。其症状为面白、心悸、神倦、出汗多、口渴、苔黄质红、脉数辨证为小儿病久致使气阴两亏。治宜气阴双补，处方为自拟加味生脉汤，药用：党参、黄芪、麦冬、枣仁、生地、玉竹、白芍各10g，五味子6g，谷麦芽、浮小麦各15g，炙甘草8g。服用2剂后，病儿稍有好转。复诊时根据症状略为加减，继续治疗两月余，病孩自觉症状消失，又作心电图检查，恢复正常。

按：病毒性心肌炎，祖国医学虽无此名，但根据其症状表现，似属于中医所说的“心悸”、“怔忡”、“胸痹”等范围。本病多发于青少年，一般是因外感治疗不及时，致使病邪深入，由表及里，由腑传脏而出现的心悸症状。轻者证见心慌、心悸，重则心房纤颤。现代医学认为本病是感染病毒、细菌和立克次体等所致该病往往虚实夹杂，见证多端，疗法各异。虚以气阴两虚为主，实以余热未清为多见。治疗宜以辨证论治的原则，分清阴阳虚实，标本先后，对症治疗，才能达到满意的疗效。上面列举的病例属小儿慢性病毒性心肌炎，是由上呼吸道感染所致。该小儿久病心悸、汗多，耗损心血心气，形成气阴两虚。故在自拟的加味生脉汤中，用生脉散补益气阴，另加黄芪补气，配浮小麦止汗，白芍养血敛阴，生地、玉竹养阴生津，谷麦芽、炙甘草补中益气，促使机体功能逐渐恢复，两月后临床症状慢慢消失。

2.张某，男，22岁。1997年11月24日初诊。患者1月前曾有咽痛发热，热退后不注意休息，嗣后感到胸闷气短，心悸心慌，倦怠，上楼尤感疲乏。曾住院检查，心电图示：室性、房性、室上性早搏；血清谷草转氨酶68U/L，肌酸磷酸激酶54U/L，血清中检测到抗柯萨奇病毒抗体，住院治疗2周后出院。刻下：胸闷心悸，气短，神疲乏力，口干口渴，舌红苔薄，脉结代。证属气阴两亏。治宜益气养阴。用生脉散加味。药用：党参20g，广郁金10g，苦参15g，黄芪20g，麦冬10g，五味子9g，生龙骨、生牡蛎各30g，白术10g，陈皮6g，胖大海、炙甘草各10g，丹参15g，赤芍当归各10g，红花9g另生晒参10g，每日煎汤同上药同饮。共服45剂，患者自感精神爽，神疲乏力，胸闷气短减，脉律齐，即去上班。

按：患者感邪后耗气伤阴，阴虚则心失所养，气虚则鼓动无力，血行不畅，瘀阻于内则心悸气短，病变在于气阴不足和血瘀，属正虚邪实。方中人参、麦冬、五味子是生脉散组方，以益气养阴。根据“气为血帅，气行则血行”之旨，加黄芪、党参、白术益气之品扶助正气；配合川芎、丹参、赤芍、当归、红花活血化瘀；生龙牡重镇安神；苦参抗心律失常；胖大海利咽祛邪。共奏益气养阴、活血化瘀之用。药证相合，故在短时间内恢复正常。根据现代药理研究，生脉散具有强心升压作用，文献报道活血化瘀药物对改善心肌纤维及后遗疤痕有促进作用，所以治之有效。

3.陈某，女性，36岁，教师，1998年6月25日初诊。患者心慌、胸闷，甚则头晕、休息后稍缓解，经多次治疗，疗效不显，曾赴南昌某医院诊为病毒性心肌炎。近日来因劳累后病情加剧，双下肢轻度水肿，睡眠欠佳。门诊以心肌炎收入院治疗。查：神清，血压119/80mmHg，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音，律不齐，心率52次分。心电图示：窦性心动过缓伴不齐，频发室性早搏。患者自觉胸闷，气短，心前区隐痛，心悸失眠，神疲乏力，口干咽燥，盗汗，舌红、边有瘀点，苔少，脉结代。西医诊断为病毒性心肌炎，中医辨证属气阴两虚，方用炙甘草汤加减：炙甘草15g，人参10g，五味子10g，生地、火麻仁各10g，桂枝10g，龙齿15g，龟胶10g，丹参15g，远志10g，服药15剂后，胸闷、心悸明显减轻，活动后仍感头晕、气促，心电图示频发室性早搏。继服巧剂后，症状消失，心电图示偶发室性早搏，续服15剂，心电图正常，痊愈出院，共治疗3个疗程，随访2年未复发。

按：综观脉证，患者术气阴两虚之证。方用炙甘草汤合生脉散，炙甘草汤又名复脉汤，复脉生脉是治疗本例患者的主旨，心为五脏之大主，心之气阴虚，百脉气阴皆虚，故用生脉复脉合剂。

4.张某某，女41岁，胸闷、心悸两年余西医诊断为病毒性心肌炎后遗症，每到春季即觉心悸明显，乏力懒言，咽干不欲饮，夜寐差、舌红、苔薄黄，脉结代。心电图示频发室性早搏，中医证属气阴.两伤，心失所养。治宜益气养阴，宁心安神方用生脉散加味：沙参30g，麦冬、天冬各10g，生龙牡各15g，鲜石斛、功劳叶、柏子仁、炒枣仁各15g，五味子、琥珀各6g，丹参3g，炙甘草6g、大枣6枚，服完6剂，自觉诸症减轻，继服20余剂，心悸胸闷消失，心电图复查为窦性心律、大致正常心电图，恢复正常工作。

按：患者久患病毒性心肌炎，耗伤气阴，气阴两伤，心失所养，故采用益气养阴，宁心安神之法，方用生脉散加安神之品。

5.孟某，女，18岁，学生。因心悸5月余，加重7日。于2000年3月7日14时40分入院。患者5月前于感冒后出现心悸气短。当时自服感冒药及消炎药（具体不详）治疗后，上述症状好转，未经系统治疗。于7日前因过度劳累而复出现心悸、胸闷、失眠多梦、手足心热、心烦、午后潮热、便干，舌红少苔，脉细。查体：体温37.2℃，心率76次/分，脉搏20次/分，血压113/75mmHg，心界不大，心音低钝，律整。化验：抗心肌抗体阳性。心电图：心肌劳损。

诊断：病毒性心肌炎（急性期）。中医辨证为气阴两虚偏血虚阴虚。

方用生脉散合黄连阿胶汤。方药：生晒参10g，麦冬30g，五味子15g，黄芪20g，黑芝麻30g，百合30g，白芍30g，黄连10g，阿胶（烊化）15g，鸡子黄1枚（搅于药中服），磁石50g，珍珠母50g紫石英15g，水煎服，日1剂。连续服用2周后诸证悉减。改服芪冬颐心口服液巩固疗效。随访1年，未复发。

6.贾某，女，35岁。记者。因心悸气短半年，加重1周，于2000年5月15日10时入院。现症：心悸胸闷、疲乏、气短、失眠、易惊、手足心热、纳呆、懒言或畏寒肢冷，舌淡红、苔白厚，脉沉缓。查体：心界不大，心率54次/分，节律不整，偶可闻及早搏，心音低钝。24小时动态心电图：窦性心率，偶发室早。脉症合参乃气阴两虚偏气虚阳虚。治以益气养阴，佐以温阳。方用生脉散合保冬，方药：红参5g，麦冬15g，五味子10g，黄芪30g，桂枝10g，茯苓15g，大枣8枚，淫羊藿15g，补骨脂15g炙甘草10g，水煎服，日1剂。同时静点参麦注射液。7日后上述症状明显好转上方中加白附子10g、僵蚕15g、蝉蜕15g，继用5剂后心悸气短症状消失，心率60次/分，音纯律整。改用芪冬颐心口服液巩固疗效。

7.赵某，女，17岁，学生。1998年12月21日13:30时入院。

患者于5岁时曾患心肌炎，经治疗后（用药不详）病情缓解。近3月因感冒后心悸、气短加重，伴胸闷痛、乏力、手足心热、汗多、面色晦暗无光泽，舌隐青、苔薄白，脉结代查体：心界向左扩大1.0cm，心率73次/分，节律不整，可闻及频发早博，心尖部可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音。化验：病毒抗体阳性，心电图显示：频发多源多形房性早搏。诊断：病毒性心肌炎（迁延期），心律失常一频发多源多形房性早博。中医辨证为气阴两虚气滞血瘀，治以益气养阴，理气化瘀为主。生脉散合血府逐瘀汤方药：生晒参10g，麦冬15g，五味子10g，郁金15g，丹参15g，黄芪20g，当归15g，红花10g，川芍10g，赤芍15g，青皮10g，陈皮10g，香附15g，水煎服，日1剂。同时静点刺五加注射液。服上方7剂后，诸症悉减，时觉心悸、心慌，心率80次/分，律不整，偶闻及早搏。上方中加入白附子10g、僵蚕15g、蝉蜕15g，连服10剂后心悸、气短等症消失，心电图示：大致正常心电图。继服3剂，巩固疗效。

8.赵某，男，44岁，工人，于2000年3月29日15时人院。自诉心悸半年，加重2日，伴胸闷痛、乏力、气短、手足心热、纳呆、腹胀，查体：舌淡红、舌体胖大有齿痕，苔白腻，脉沉滑。心界不大，心率84次/分，律整，第一心音低钝化验：心肌酶ck-mB30U/L；心电图：窦性心律，不正常心电图，心肌劳损诊断为病毒性心肌炎（急性期）。中医辨证为气阴两虚，痰浊中阻。治以益气养阴，化痰通络为主。方药：生晒参10g，麦冬15g，五味子10g，陈皮15g，半夏10g，茯苓15g，胆南星10g，实15g，石蒲15g，远志15g，甘草5g，水煎服，日1剂。连续服用7日后诸证明显好转，舌淡红、苔薄白，脉沉细，再进3剂，心悸、胸闷痛、乏力等症状消失。继静点参麦注射液，口服芪冬颐心口服液巩固治疗，心电图、心肌三酶均正常。病情稳定而出院。气阴两虚，痰浊中阻。

按：上4例病例，均为病毒性心肌炎气阴两虚型，但各自兼证不同，孟案为气阴两虚偏于血虚阴虚，故用生脉散合黄连阿胶汤交通心肾，滋阴降火；贾案为气阴两虚兼有阳虚之证，故用生脉散合保冬汤滋心阴补肾阳，阴阳相合，水火既济，以期平和；赵案1为气阴两虚兼挟气滞血瘀，故用生脉散合血府逐瘀汤生脉益气，行气活血化瘀，以布阴化阳；赵案2为气阴两虚兼有痰浊中阻，故用滋阴益气，化痰降浊之法，方选生脉散合导痰汤加减。

9.薛某，男，30岁，1994年3月21日初诊。素体健康，2周前因感冒而引起头痛、鼻塞、咽痛，服复方阿司匹林、螺旋霉素、速效伤风胶囊等症状缓解即停药，5天后渐出现心慌、胸闷、气短、乏力等症状。心电图检查示：窦性心律，频发室性早搏。给予青霉素、病毒唑、维生素C、极化液、利多卡因静滴，口服慢心律、肌苷、三磷酸腺苷、辅酶Q10胶囊等药，效果不佳，遂转来我院治疗。查：体温37℃，双肺呼吸音清晰，心界不扩大，心率96次/分，律不整，无杂音，心电图如前。SCPK200U/L,SGT38U/L舌质红，苔薄黄，脉细数，时有一结。西医诊断：病毒性心肌炎。中医诊断：心悸；证属气阴两虚，热毒扰心。治宜益气养阴，清热解毒。处方：太子参15g，麦冬10g，黄芪15g，五味子8g，银花20g，连翘20g，牛蒡子10g，桔梗10g，芦根10g，板蓝根20g，竹叶6g，黄芩10g，炙甘草10g，荆芥6g，薄荷4g，柏子仁10g，枣仁12g，丹参15g水煎服，每日1剂。服上方7剂后，胸闷、气短症状消失，稍有心慌乏力。继用原方10剂，诸症消失，心肌酶谱、心电图恢复正常。随访至今未复发。

按：本病由内因外因相互作用而成，发病关键在于正气不足，热毒侵心，病理表现虚实夹杂，虚以气阴两伤为主，实则以余热未清为多。由于正气不足，外感毒邪袭肺扰心，从阳化热，热毒内舍于心，耗伤心之气阴而致气阴两伤，心失所养，心脉不畅。病位在心，但与肺、脾、肾有密切关系。治疗当益气养阴，清热解毒，生脉散合银翘散可当此任。方中太子参、麦冬、五味子益气养阴生津；银花、连翘轻清泄热；荆芥、薄荷辛散透表；桔梗、牛蒡子开肺气；竹叶、芦、黄芩清热解毒生津；炙甘草养心，健胃和中，调和诸药。全方标本兼顾，通养并施，共奏益气养阴、清热解毒之效。

10.刘某某，女，12岁。患病毒性心肌炎2年余，曾用过抗生素、激素等药物，但顽固性室性早搏一直未能消除。近1周来因外感而致发热、咳嗽，经治疗后虽发热、咳嗽好转，但仍感胸闷、头昏、多汗、乏力。舌质红、苔黄腻，脉结代数。心电图检查提示频发室性早搏，心肌酶测定偏高。证属湿热壅滞，心脉不宁，用泻心汤合生脉散加减：生大黄3g，黄连、杏仁各6g，黄芩、麦冬各8g，瓜蒌皮、厚朴、沙参各10g，五味子、甘草各5g。药进3剂，头昏、胸闷、多汗、乏力均消失，上方去杏仁、厚朴，续服5剂，除脉仍结代外，余症均消，上方加淡附子、桂枝各5g，继用30剂，脉已和缓，复查心电图及心肌酶均已正常，随访半年未见复发。

按：《温病条辨》曰：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。故本病多系风邪热毒侵犯心包，热邪伤阴，久则使心气、心阴两虚，搏动吐衄下血胸满瘀血病脉证治脉结代诸症。《金匮要略·惊悸无力，气血运行不畅，而出现心悸

心气不足，…，泻心汤主之”。笔者故用泻心汤合生脉散加减，方中生大黄清热解毒，通腑气，导积滞，活血祛瘀；黄芩、黄连清热泻火；生脉散中党参、麦冬、五味子益气养阴生津，正如《医方集解》云：“人参甘温，大补肺气为君；麦冬止汗，润肺滋水，清心泻肺为臣；五味酸温，敛肺生津，收耗散之气为佐。盖心主脉，肺朝百脉，补肺清心，则元气充而脉复，故曰生脉。”黄芪、生地以加强生脉散的益气养阴之功；丹参活血祛瘀；甘草调和诸药。现代药理研究：黄连、黄芩大黄可消除心肌细胞的内毒素，增强心肌耐缺氧能力，且有抗凝血作用，从而达到防止心肌炎复发之目的。党参、黄芪、麦冬可增强心肌收缩力，改善心功能。

诸药合用，共奏益心气，通心阳，清热解毒，活血祛瘀之功，故而用于临床，疗效满意。