四逆散加减治小儿粘连性肠梗阻医案、配方

小儿粘连性肠梗阻

粘连性肠梗阻是小儿常见的急腹症，其中一部分为不全性肠梗阻。临床如若能够及时和有效地采用中药复方通里攻下，且能够解除肠梗阻，可避免再次手术。粘连性肠梗阻以腹痛、呕吐等腑气不通为显着的特点；中医学称粘连性肠梗阻为“结”，因此，治疗宜遵循“六腑以通为用”的基本理论，采用通腑攻下法为主要治则，以大承气汤为主要方剂进行治疗，因大黄对结肠有明显的兴奋作用，可使结肠平滑肌收缩明显增强，通过肠内张力而促使结肠运动，不仅能起到促进运动，而且可改善肠管血液循环之功效。故临床用大黄四逆散治疗小儿粘连性肠梗阻，收效较好。

【病案举例】

陈氏等采用大黄四逆散治疗小儿粘连性肠梗阻60例，取得满意疗效。并采用对比方式，其中对照组：采用常规的治疗方法，如禁食、胃肠减压、补液、维持水和电解质平衡以及肠外营养支持；对肠梗阻存在的感染因素，予常规抗感染，运用敏感抗生素；治疗组组方为：在常规治疗方法的基础上，加用中药复方，生大黄9g，柴胡、生白芍各10g，枳实6g，芫花3g，败酱草15g，红藤30g若舌苔黄腻，加白豆蔻5g，苍术9g；若呕吐，加姜半夏5g，陈皮6g；若发热，血象增高，加黄芩10g，知母12g。此为7~11岁患儿的一般剂量，3~6岁患者用药总量酌减。复方由药剂科经水煎浓缩过滤至300ml加蔗糖后，分2~5次服。插胃管者用鼻饲法。两均以3天为1个疗程。两组疗效比较：①治疗组60例，临床治愈53例（88.3%），未缓解7例（11.7%）；对照组60例，临床治愈41例（68.3%），未缓解19例（31.7%）。两组比较有显着性差异（P<0.01）。治疗组对粘连性肠梗阻的解除优于对照组。②梗阻症状缓解时间（小时）比较：治疗组53例；临床治愈腹痛缓解为（8.4±6.1）小时，恶心、呕吐缓解为（11±4.2）小时，排便和肛门排气为（27.7±5.5）小时；对照组41例，临床治愈腹痛缓解为（16.0±8.2）小时，恶心、呕吐缓解为（17.3±5.2）小时，排便和肛门排气为（72.54~4.2）小时。两组症状对应比较，有显着性差异（P<0.05）。说明对于好转病例，在缓解时间上，治疗组明显早于对照组。尤其在排便排气方面，加用中药复方治疗，疗效尤为明显。

按：粘连性肠梗阻治疗方式的选择，粘连松解或肠切除手术后肠梗阻的复发及其预防仍然是临床的重大课题。引起粘连性肠梗阻的因素很多，由腹腔手术后所致者占80%以上。因此应该严格按外科手术原则操作，术后从预防肠粘连着眼，进行中西医结合治疗，对预防术后肠粘连有重要意义；因四逆散具有调畅气机、理气缓急之功效，故用于气滞病证中。由于四逆散药物简捷，理气缓急显着，故添加大黄后，明显增加攻下的强度，避免玄明粉末性状和咸味。小儿不全性粘连性肠梗阻有自身的特点就是气滞证候十分突出，如腹胀痛明显，四逆散正是为“腹中痛”而创，而且小儿脏腑娇嫩，不耐咸寒通泻。

故而以四逆散为主方，配伍大黄等其他药物，能起到理气通腑泻浊的作用，在治疗小儿肠梗阻方面疗效尤为显着。芫花用于粘连性肠梗阻，能起逐水通便的作用。比起甘遂、大戟等峻下逐水药，较容易掌握。肠梗阻发生后，腹腔的菌群发生移位，出现感染。败酱草、红藤是治疗肠痈的主要药物，具有清解热毒的作用，大剂量使用比较好。

通腑与清解能促进排空、抑制菌群，减少肠道毒素的吸收，有利于肠道功能的恢复。因此，在理气通腑治则的基础上，运用能治肠痈的药物红藤、败酱草能清解热毒，以利于梗阻的消除。大黄四逆散作用的机制可能是通过增加肠蠕动，促进肠道液体吸收等机制作用于肠梗阻。经实验观察结果显示此方能促进实验大鼠的肠蠕动，并增强对肠内容物的推进而解除肠梗阻。因为不全性粘连性肠梗阻很有可能转化为绞窄性梗阻而转为手术治疗，因此运用中药复方的同时，随时注意泻下带来的问题，例如加重腹痛、呕吐等，需要细致观察，病情加重即刻做好手术的准备。