四逆散加减治糖尿病医案、配方

糖尿病

糖尿病是最常见的慢性病之一。随着人们生活水平的提高，人口老龄化以及肥胖发生率的增加，糖尿病的发病率呈逐年上升趋势。糖尿病在中国的发病率达到2%，据统计，中国已确诊的糖尿病患者达4000万，并以每年100万的速度递增。糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的常见病，临床以高血糖为主要标志，常见症状有多饮、多尿、多食以及消瘦等。糖尿病若得不到有效的治疗，可引起身体多系统的损害；引起胰岛素绝对或相对分泌不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低；引起蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，其中高血糖为主要标志。临床典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。糖尿病分1型糖尿病和2型糖尿病。其中1型糖尿病多发生于青少年，其胰岛素分泌缺乏，必须依赖胰岛素治疗维持生命。2型糖尿病多见于30岁以后中、老年人，其胰岛素的分泌量并不低甚至还偏高，病因主要是机体对胰岛素不敏感（即胰岛素抵抗）。

糖尿病属中医学“消渴”的范畴，长期精神失调，则肝失疏泄，导致气机郁结，致使代谢失控，或因肝郁化火，致阴伤而燥热，影响上中下三焦，上刑肺金，中伤胃液，下灼肾水，而发为消渴。《四圣心源·消渴》云：“消渴者，足厥阴之病也。”《儒门事亲·河间三消论》：“消渴者…耗乱精神，过韦其度，向燥热郁盛之所成也。

《临证指南医案·三消》云：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”

这都说明五志过极、郁热伤津是本病的重要因素，强调了消渴的发病和肝的密切关系。

【病案举例】

康氏应用四逆散合石膏汤加味对51例2型糖尿病患者进行临床观察，取得满意效果。治疗方法：四逆散合石膏汤加味为基本方：柴胡、白芍、知母、茯苓各15g，生地黄、玄参、山药各20g，枳实、地骨皮、五味子各10g，葳蕤、麦门冬各2g，苍术、白术各12g，生石膏50g，天花粉18g，黄连5g，黄芪30g，香附9g，甘草3g随症加减：两胁胀痛加延胡索、郁金、泽兰、龙胆草以疏肝解热；燥热伤津者，加天门冬、黄芩、桑白皮以清热生津；胃热炽盛者，加葛根以清胃养阴；肾阴亏虚者加熟地黄、黄柏、桑螵蛸、山茱萸以滋补肾阴；肾阳亏虚者，加仙灵脾、覆盆子、巴戟天以温补肾阳肝阴虚者，加菊花、枸杞子以滋养肝阴；兼食滞者，加麦芽、神曲、鸡内金以消食化积；兼血瘀者，加丹参、川芎、桃仁、红花以活血化瘀。每天1剂，水煎服。2个月为1个疗程。所有病例均坚持饮食治疗。治疗前后查心电图、肝肾功能及空腹和餐后2小时血糖。治疗结果：显效25例，有效18例，无效8例，总有效率4.31%治疗前后血糖变化：治疗前空腹血糖（11.49±2.13）mmol，治疗后（8.13士1.99）mmol/L，治疗前后比较有非常显着性差异（P<0.01）；治疗前餐后2小时血糖（15.43±2.98）mmoL，治疗后（10.95±2.76）mmol/L，治疗前后比较有非常显着性差异（P<0.01）。

按：方中柴胡、白芍、枳实、香附疏肝理气；茯苓、白术补中理脾，乃见肝之病，当先实脾；生石膏、知母清热泻火，生石膏、黄连清泻肺胃之火；五味子酸涩，更配生地黄、麦门冬、葳蕤、地骨皮以增强清热滋阴生津之力，黄芪配山药降尿糖，既能益气健脾，增补后天，又能补肺津，助膀胱气化而固肾；苍术配玄参敛脾精降血糖，苍术味虽燥，但善开郁散结，健运脾气，配伍玄参之润，可制其短而用其长，玄参入肺肾泻火滋阴，除烦解渴，以加强增液止渴之力；天花粉既生津止渴又能养阴清肺；使以甘草调和诸药。诸药配合，藉以疏肝理气，清热泻火，益气生津。肺、胃、肾之脏腑之阴得以复，诸脏腑功能恢复，水谷运化正常，则三消之症自愈。2型糖尿病的病理生理学特征是肝脏、脂肪组织和骨骼肌对胰岛素的抵抗及胰岛细胞功能的异常。抑郁患者的糖耐量异常发生率高于无抑郁患者，抑郁的糖尿病病人比无抑郁的糖尿病病人HbAlc水平显着升高。芍药苷可抗高血糖知母水提液能改善胰岛素抵抗。生地、黄连水煎液主要通过保护、修复胰岛内分泌细胞而增加血清胰岛素浓度。五味子能极强地抑制葡萄糖苷酶的活性。黄芪能通过增加胰岛素受体、受体底物、CLUT4等的数量或活性来改善胰岛素抵抗降低。玉竹能增强胰岛素敏感性。麦冬多糖能使周围组织对胰岛素抵抗降低。由此可见中药具备多靶点、多层次综合治疗作用和功能调节作用。