四逆散加减治咳嗽医案、配方

咳嗽

咳嗽是人体的一种保护性呼吸反射动作。咳嗽的产生，是由于当异物、刺激性气体、呼吸道内分泌物等刺激呼吸道黏膜里的感受器时，冲动通过传人神经纤维传到延髓咳嗽中枢，引起咳嗽。咳嗽的动作是短促深吸气，声门紧闭，呼吸肌、肋间肌和膈肌快速猛烈收缩，使肺内高压的气体喷射而出，就成为咳嗽。随着急速冲出的气流，呼吸道内的异物或分泌物被排出体外。引起咳嗽的原因很多，除去鼻、咽、喉、气管、支气管、肺、胸膜等呼吸器官以外，耳、脑膜、心脏、食管、胃等内脏的迷走神经受到刺激，也会传入咳嗽中枢引起咳嗽。

咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效，或者因诊断不清而反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者的经济负担。当今社会环境改变、工作节奏加快、生活压力变大，易引起肝气郁结。而肺与肝的关系密切，首先，肺居上焦，其气肃降；肝居于下焦，其气升发，共同维持气机之升降。肝藏血，调节全身之血；肺主气，治理一身之气。肝肺二脏，一气一血。对调畅气血至关重要其次，二者在经络上相联，如《灵枢经脉》中说：“其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”可见肝与肺密切相关在生理和病理上相互影响。肝气升发，肺气肃降，升发与肃降互相制约，互相协调，才能维持人体气机升降功能正常运行。《丁甘仁医案》谓：“肺体属金，臂若悬钟，鸣声在钟，撞钟在木。”秦伯未也明确指出：“治肺止咳，佐以调肝。”可见，治疗咳嗽应注意调肝。

【临床应用】

陈氏报告了应用四逆散治疗咳嗽的体会。四逆散是许多疏肝理气方剂的基础方。该方组药简单、配伍合理，柴胡、白芍散收兼顾，柴胡、枳实升降并用，条畅气机，佐甘草以缓肝之气。全方药性平和，临床无论外感、内伤的咳嗽，根据辨证选用，适当加减，往往可以收到令人意想不到的效果。

【病案举例】

1.外感咳嗽：陈某，女，30岁，教师，于2004年12月5日就诊。主诉：咳嗽1周。患者于1周前遇风寒后出现咳嗽，痰少，无发热、流涕等其他不适。咳嗽早晚加剧，咳时常伴溲出，连声呛嗽，难以止住，遂至门诊静脉点滴头孢噻肟钠，口服咳必清等止咳药。3天后咳稍平，但晨晚仍剧，于是转中医治疗。刻诊：咽痒，咳嗽，以咳为主，晨晚加剧，咳时腹肌疼痛，溲出口不干，睡后咳止，睡眠尚可，饮食正常，舌淡苔薄，脉浮紧。予以三拗汤加减：麻黄9g，杏仁9g，甘草5g，百部9g，桔梗9g，蝉蜕6g，白前9g，五味子6g，鱼腥草15g，2剂。药后患者述咳嗽稍见好转，仍觉不适仔细询问病史。方知患者近来工作不顺心，且于上周外出时受寒而起。遂于上方中加入四逆散，处方：麻黄9g，杏仁9g，甘草5g，柴胡9g，枳壳6g，白芍9g，百部9g，薄荷5g，桔梗9g，蝉蜕6g，五味子9g，鱼腥草15g，3剂。药后第1剂，咳大减。3剂后咳已止。

按：外感咳嗽多起病急，病程短。为外感六淫，从口鼻或皮毛而入，使肺失肃降，肺气上逆而咳。故外感咳嗽多以治肺为主。本例患者只有咳嗽一症，因受寒而起，且无化热之征，舌淡苔薄，脉浮紧，故为风寒束肺。除此之外，患者由于情志抑郁，使肝气郁结，失其疏泄升发之功能，亦影响肺气的肃降，肝病犯肺则进一步加剧咳嗽。故本病机应为外感风寒，内有肝郁，肺失肃降。治疗单用宣肺散寒止咳之法，疗效欠佳，还应加入疏肝理气的四逆散。方中麻黄疏风散寒，杏仁宣降肺气，柴胡疏肝理气，伍白芍、五味子养肝敛肺止咳，枳壳宽胸利气，鱼腥草性微寒，清肺防其化热，加人薄荷、蝉蜕、桔梗等祛风止咳，使风寒外解，肝气得以条达，肺气自平，诸症自愈。

2.内伤咳嗽：张某，女，42岁，教师，于2006年10月12日就诊。主诉：咳嗽月余，伴胸胁部疼痛1周。患者在9月初无明显诱因。、

出现咳嗽，流清涕。因其平素易咳难愈，故于起病之初即口服阿莫西林、克拉维酸钾、泰诺等药。3天后咳嗽加剧，改为青霉素静脉点滴。咳渐止，只于晨晚稍咳，痰少，自行服用止咳糖浆等。如此断续反复月余，仍未见咳止，且于1周前出现右侧胸胁疼痛。遂请余诊治。刻诊：咳嗽每于晨晚加重。痰少而黏，咳吐不利，鼻咽部不利，有热感。右胁部疼痛不适，疼痛以闷痛为主与呼吸、咳嗽无明显关系，口微苦而干，喜冷饮，乏力，寐差，二便正常，舌边红苔薄，脉不浮但弦。患者否认胆囊炎、肝病等病史。血常规、胸透均正常。此为肝火犯肺，肺失清肃，给予四逆散加减，处方：柴胡9g，白芍12g，枳壳9g，甘草5g，浙贝母9g，黄芩2g，荆芥9g，桑白皮9g，麦冬9g，太子参12g，郁金9g，五味子6g2剂。药后症减，按上方继续给予3剂，咳渐止，疼痛减轻。给予丹栀逍遥丸口服1周，诸症渐消。

按：《素问·咳论》日：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”本病为表邪内郁，少阳枢机不利，气郁化火，气火循经上逆犯肺，以至肺失宣肃。治疗当清肝泻肺，疏利气机，宣通胸中大气，气行而郁解，诸症得以消除。方中柴胡、白芍合用，疏肝解郁理脾；枳壳与柴胡一升一降，调畅气机；浙贝母、黄芩、桑白皮清泻肺肝之火，荆芥宣肺，郁金理气和络，太子参、麦冬养阴益气，五味子敛肺止咳。全方合用，使郁火得清，气机得疏，肺气宣肃正常，则诸症得消。