四逆散加减治呃逆医案、配方

呃逆

呃逆是以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主证的一种疾病，可以单独发生，也可并发于其他疾病。打嗝时，横膈肌不由自主地收缩，空气被迅速吸进肺内，两条声带之中的裂隙骤然收窄，因而引起奇怪的声响。中医认为呃逆是以胃气不降，上冲咽喉而致喉间呃呃连声，声短而频不能自制，有声无物为主要表现的病证，又名哕、发呃。呃逆由胃气上逆动膈胃失和降而形成，其病理因素有寒气蕴蓄、燥热内盛，气郁痰阻及气血亏虚等方面，其成因多为久病体虚、寒冷温热失调至胃气上逆动膈而发。《景岳全书·呃逆》曰：“然致呃之由，总由气逆。气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源，所以必气也。…然病在气，本非一端，而呃之大要，亦惟三者而已，则一曰寒呃，二热呃，三日虚脱之呃”，对呃逆形成的病因及其机制作了详细论述。呃逆常并发于多种急性慢性疾病发作之中，临床上因单纯出现呃逆而住院治疗者少见，从本组收集的28例呃逆中显示，原发患有冠心病3例（10.71%），高血压6例（21.42%），脑血管意外8例（28.57%），慢性支气管炎2例（7.14%），慢性胃炎4例（14.29%），胃溃疡5例（17.86%）。现代医学认为单纯的膈肌痉挛即属此范畴，其他疾病引起则属并发症，未将呃逆作为疾病加以论述，在治疗上并无特殊的治疗方法，一旦在急重症中并发了顽固性呃逆，同样能加重原发病，给患者的生命造成威胁，应当引起临床医生的重视。呃逆一证总是由胃气上逆动膈而成，引起胃失和降的病理因素不外饮食不节、情志不和、正气亏虚等，但临床上尤以恼怒抑郁、气机不利、肝气逆乘脾胃，导致胃气夹痰上逆而居多，本文所收集的28例病例显示，虽然证型各异，病机不一，皆为气机升降出人失常，胃气上逆动膈而致。患者均有不同程度的肋胁胀满，烦躁不安，面红目赤，呃声连续，声音洪亮，口干苦，舌苔微黄，脉弦等肝气横逆的特点，因此选用疏肝解郁、理气和胃的四逆散为主方，并根据不同的临床表现随症加减。

【临床应用】

卢氏采用四逆散加味治疗住院病人中并发顽固性呃逆28例，疗效显着。基础方为四逆散加味：柴胡1g，白芍15g，枳壳15g，炙甘草6g，丁香9g，柿蒂15g，陈皮15g，人参20g，白术15g，生地15g辨证加减：兼胃寒甚加良姜15g，兼胃热重加石膏30g、竹叶15g，兼气滞加厚朴15g、木香15g，兼脾气虚重用人参50g、白术20g，兼胃阴不足加石斛15g、麦冬15g、玉竹15g，兼血瘀加丹参20g、牛膝15g，水煎服，煎3次，每次取汁200ml，三煎混合，每次50ml频服，1日1剂，疗程2天。结果：痊愈：冠心病3例（10.71%），高血压6例（21.43%），脑血管意外6例（21.43%），慢性支气管炎2例（7.14%），慢性胃炎例（14.28%），胃溃疡5例（17.86%），治愈率92.86%。无效：脑血管意外2例，占7.14%（其中死亡1例，占3.57%）。

【病案举例】

患者，女，78岁，于2004年1月26日因脑梗死入院，住院第3天患者出现面红目赤，呃呃连声，声短而频，声音洪亮，夜不能寐，烦躁不安，胁肋胀满。查体：血压22.4/1ka，神志清楚，双肺阴性，心界向左下扩大，心律齐，二尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音，左侧肢体偏瘫，左上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ级舌质红，苔微黄，脉弦紧，经过肌内注射654-210mg，阿托品05mg，甲氧氯普胺10mg，异丙嗪25mg行内关、足三里封闭治疗无效。投以中药柴胡15g，白芍15g，枳壳15g，炙甘草6g，丁香9g，柿蒂15g，陈皮15g，生地15g，丹参20g，牛膝15g。频服1小时后呃逆逐渐缓解，24小时后诸症平。

按：方中用柴胡疏肝理气，调畅气机，枳壳行气消呃，芍药养血敛阴，柔肝缓上冲之气，若胃寒者加良姜、丁香、柿蒂，兼胃热重加石膏、竹叶，兼气滞加陈皮、厚朴、木香，脾气虚者加人参、白术，阴不足者配石斛、生地、麦冬，有瘀者加丹参、牛膝，再伍以甘草调和诸药，纵观全方有理气和胃，降逆平呃之功，因此在辨证论治的基础上用四逆散加味治疗呃逆而获捷效，体现了中医的“异病同治”之特点。