理中丸加减治腹痛医案、配方

腹痛是指以胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的一种脾胃肠病证。多种原因导致脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养，皆可引起腹痛。文献中的“脐腹痛”、“小腹痛”、“少腹痛”、“环脐而痛”、“绕脐痛”等，均属本病范畴。

内科腹痛作为临床上的常见症状，可见于西医学的许多疾病当中，如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠易激综合征、消化不良性腹痛等，腹痛可分为急性与慢性两类。病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。

中医学的古籍文献《内经》已提出寒邪热邪客于肠胃可引起腹痛，如《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。…热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”并提出腹痛的发生与脾胃大小肠等脏腑有关。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》对腹痛的病因病机和症状论述颇详，并提出了虚证和实证的辨证要点，如谓“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之舌黄未下者，下之黄自去。”“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”前条还明确指出了攻下后“黄苔”消退与否是验证肠胃积滞是否清除的标志。同时还创立了许多行之有效的治法方剂，如治疗“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐”的附子粳米汤，治疗“心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”的大建中汤等。《诸病源候论·腹痛病诸候》首次将腹痛作为单独证候进行论述，并有急慢腹痛之论。《医学发明·泻可去闭苈大黄之属篇，明确提出了“痛则不通”的病理学说，并在治疗上确立了“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”的治疗大法，对后世产生很大影响。

腹内有肝、胆、脾、肾、大肠、小肠、膀胱等诸多脏腑，并是足三阴、足少阳、手阳明、足阳明、冲、任、带等诸多经脉循行之处，因此，腹痛的病因病机也比较复杂。凡外邪人侵，饮食所伤，情志失调，跌仆损伤，以及气血不足，阳气虚弱等原因，引起腹部脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养，均可发生腹痛。腹痛的病因病机，不外寒、热、虚、实、气滞、血瘀等6个方面，但其间常常相互联系，相互影响，相因为病，或相兼为病，病变复杂。如寒邪客久，郁而化热，可致热邪内结腹痛；气滞日久，可成血瘀腹痛等。腹痛的部位在腹部，脏腑病位或在脾，或在肠，或在气在血，或在经脉，需视具体病情而定，所在不一。形成本病的基本病机是脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养，不通则痛。

【病案举例】

例1，杨某，女，30岁。小腹冷痛，腹胀。原有慢性腹泻痛史年余。察其舌质暗，苔白腻，边有齿痕，右脉滑，左脉沉，两关沉。诊断为腹痛。证属脾胃虚寒，运化失司。方用理中丸加：乌药10g，干姜6g，炙甘草10g，白术15g，太子参2g，黄连10g，煅瓦楞子20g.2剂，日1剂，水煎服。2剂后腹痛得愈，随访半年，未再复发。

按：《伤寒论》第273条云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。本例由于脾胃虚寒，脾气不健，升降失调，遂致小腹冷痛，舌质暗，苔白腻，边有齿痕，与太阴病的基本病机吻合。又第277条云：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之。”故用理中丸温中健脾，加入辛开苦降之黄连、乌药，意在平调寒热，恢复脾胃运化功能；加瓦楞子制酸、止痛，对胃脘痛有较好的疗效。此外做好预防调护也是必不可少的。夏季勿过食生冷，或贪凉露宿，或过于冒暑劳作，以防暑热、寒湿人侵。饭后勿急跑或作其他剧烈活动，勿暴饮暴食。腹痛患者当注意休息，保持心情舒畅，可少食多餐，忌食一切油腻坚硬之物。

例2，李某，男，27岁。初诊：患者善饥，食少，胃部不适反复已3年，近来加重，神倦，肢软无力，腰酸软，便常，眠差，偶有呢气，自觉呃出之气较冷，胃部冷，唇红，舌红边齿痕有津，脉细数，重取无力。由于该患者为门诊部内职工，已经门诊部他人诊治，辨证见人见智，为慎重起见，先据证审之，予小方试探。处方：生黄柏10g，西砂仁、炙甘草各25g.3剂。辛甘化阳补其脾肾，苦甘滋其已，、损之阴，使阳下潜，未知效否。二诊：药后善饥消失，胃不适好转。

近日胃气上逆，气出寒冷尤为明显，改用温肾补脾、填精之品。处方：附片（先煎）80g，桂枝、千姜各30g肉桂（后下）10g，炮姜、补骨脂、西砂、九香虫、炙甘草各203剂。三诊：呃气消失，自觉胃区冷胀，精神较前明显好转，改附片120g，干姜80g，加高良姜40g，5剂。四诊：胃区冷减，舌红变淡，食增，上方去炮姜。附片最终用至250g，干姜130g，高良姜80g，舌淡已转变为正常之红活色，诸症悉除按：患者唇红，舌红，善饥，脉细数为为慢性疾患，加之眠差，极易诊断为阴虚有热，但此与呃冷气，胃部冷，舌面有津不符，且其病史较长，所谓“五脏之伤，穷必及肾”阴寒之证成矣阴寒之邪逼出中宫阳气，所以出现唇红，舌红，终因邪热不杀谷，虽善饥但食少，故先投封髓丹小试之。药已中的，证明前次诊断无误，故大胆投以温脾补肾之剂而收功。

本例患者终以大剂附片干姜而收功，笔者兹就使用姜附的心得交流如下：①运用指针：面白，舌淡有齿痕，舌面有津，畏寒肢厥，便或秘，或便溏便秘交替出现。②用量问题：应视病之轻重程度，阴寒程度决定用量。一般应从小量开始，只要确认辨证无误，药后无效或效微，就加量，脾肾阳虚者每次加量20g左右③姜附大剂量用后的结果通常有两种情况：一是口苦舌燥，喜饮冷者，是温之太过，应停用，改用滋阴化阴之剂以解决过热之弊。二是药后出血，便泄，身痛，痰多等，是药量与阳虚阴盛之程度相吻，不要更改药物，继续加量效果最好，上述之反应二三日自愈。

例3，马××，女，41岁。2002年5月12日入院主诉：下腹部坠痛1个月。病发于1个月前，劳累后突作双侧下腹坠胀疼痛，伴尿频尿急，外院诊为：“急性尿路感染”，予左氧氟沙星治疗3d后尿频尿急减轻，仍下腹部坠胀疼痛。于4月20日来我院门诊，诊为“急性盆腔炎”，予头孢他啶、甲硝唑、妇乐冲剂后，疼痛无明显缓解。门诊拟“亚急性盆腔炎”收住入院。下腹部疼痛，白带量多色黄，腥臭味；口干苦，纳差，夜寐尚安，大便秘结，小溲正常。发病以来，无阴道不规则流血，无发热。末次月经：本月2~7日。妇科检查：外阴：已婚经产式，阴道：通畅宫颈：光滑。宫体：前位，正常大小，有压痛。附件：右侧增厚压痛，左侧未及明显异常。初予盆腔炎1号方加减（红藤、败酱草、蒲公英、丹皮、苍术、白术、三棱、莪术、泽泻、桂枝、苏木、半枝莲、穿山甲、石打穿、玄胡）口服，配合灌肠（红藤、败酱草、蒲公英、乳香没药、皂角刺），5d后下腹坠胀略减轻，白带仍多色黄味腥，口干苦，经前乳胀，烦躁，大便溏，舌质紫黯，黄腻脉滑。夏教授查房时追问病史：曾多次出现经前漏红，平时大便易溏，手足欠温，遂停原方改以附子理中汤加减：黄连3g，制附片9g，淡干姜6g，广木香3g，苍术、白术各10g，陈皮6g，茯苓10g，川断10g，党参10g，荆芥6g，蛇舌草15g，焦山楂10g。灌肠方中去红藤、败酱草。2d后下腹坠胀明显减轻，部位较前局限，白带转清，量减少。又予5剂善其后而出院，随访至今未复发按：患者入院前已用中、西药抗感染间断治疗1个月，太院时诊为亚急性盆腔炎，再投以红藤、败酱草、蒲公英之类，清热化湿、行气活血。5剂之后，效仍不显。虽然舌苔白腻，根黄，舌质紫黯，边有齿痕，白带色黄，脓性，量多，口干苦，辨证当属湿热蕴结，兼气滞血瘀，似乎方证相合，但却用之罔效，其理缘何。追问病史方知，患者虽有湿热内蕴之患，却为阳气不足之体，后者在前者主症的掩盖下未得彰显，经长期苦寒清火之后，阳益损，脾阳不足，湿无以化，湿热缠绵，为患愈甚；肾阳不足，命门之火式微，无以蒸化水湿，湿浊趋下，病势必缠绵难愈。夏教授果断改方，以附子理中汤化裁，加入黄连3g，荆芥10g，木香3g，轻清心火，疏肝解郁，一味附子大辛大热，温中散寒，更能入肾。所谓“寒淫所胜，平以辛热”

（《素问·至真要大论》）。《丹溪心法》有云口疮服凉药不愈者，因中焦之虚…用理中汤。所载“中虚之口疮”亦属上热下寒证，可见早有古人验之不爽。

理中汤出自《伤寒论》，由人参、干姜、甘草、白术组成，温补并行，药少力专，可使寒气去，阳气复，中气得补。程应旄云：“理中者，实以燮理之功，予中焦中阳也。”现代药理研究认为：本方可增强小鼠的耐寒能力、镇痛作用，可拮抗肾上腺素所致的回肠运动，抑制乙酰胆碱所致的回肠痉挛。夏教授常将理中汤用于有脾肾虚寒的复杂病证，多有效验，而其玄妙之处一在选方之精，二在辨证之准。

崩漏一案，虽已知其寒热，明其阴阳，若选方用药有失偏颇，仍可能失之毫厘，谬以千里，舍归脾而易理中可见选方之精。急性期盆腔炎宜清化湿热，慢性期则宜辅佐正气，祛除湿浊或湿热。腹痛一案虽然仍以湿热为主症，但脾肾气阳已伤，不可不顾护，弃苦寒清热、用辛温补中可见辨证之准。夏师常教海：“病证随时可变化发展，应及时根据病程分阶段进行综合分析，若不辨八纲一味以热治寒，以寒治热，鲜不事。”苦寒克伐之品应手下有数，若已阴阳不调，寒热不均，须记“求阴阳之和者，必于中气”（《金匮要略心典》）。

理中汤方小药精，燮理中焦的同时还给他药组合留有更多的配伍空间。化裁使用时，必须明辨脏腑寒热之偏，令药性之寒热各归其经，上下兼顾，方可具标本兼治之功。