理中丸加减治上消化道大出血医案、配方

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是常见的急症，病死率高达8%~13.7%。近十几年来，由于急诊内镜、选择性腹腔动脉造影和放射性核素铸（Tc）腹部扫描的广泛应用对出血部位和病因一般能迅速作出诊断。

临床表现主要有：①呕血和（或）黑粪；②出血量400m以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%~50%（约1500~2500ml）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于3.33~4kPa）及脉搏快而弱（脉率大于120次/分）等，若处理不当，可导致死亡；③氮质血症；④中度或大量出血病例，于24h内发热，多在385℃以下，持续数日至1周不等；⑤体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌；蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压、胃底食管静脉曲张破裂；黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血；皮肤黏膜出血提示有全身性疾病如皮肤黏膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部黏膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。

中医学将该病归属于“血证”的范畴。凡由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。也就是说，非生理性的出血性疾患，称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。当各种原因导致脉络损伤或血液妄行时，就会引起血液溢出脉外而形成血证。正如《三因极一病证方论·失血叙论》说：“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞，外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适。万一微爽节宣，必致壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸症生焉。”理中汤加减不仅可用于治疗慢性病，随证加减、迅速服用还可用于急性病如上消化道出血的治疗。

【临床应用】

福珠林751运用理中汤加减成功抢救上消化道大出血1例。张祥用本方加昧治疗胃溃疡并大出血危重症3例，收到满意效果。

沈敏南用本方加减治疗十二指肠溃疡出血1例，疗效确切胡谷塘78运用本方治一呕血患者，效如桴鼓。仁杰等7以附子理中汤加味抢救大出血虚脱证1例获效。

【病案举例】

例1，患者，男，50岁。因反复发热5个月，此次发病1d，于1977年6月4日入院。经检查诊断为慢性风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄和闭锁不全，主动脉瓣狭窄和闭锁不全，亚急性细菌性心内膜炎（简称亚心），心功能Ⅱ级。院后主要给予大剂量青霉素静脉滴注、链霉素肌内注射治疗亚心，未使病情好转。于7月14日解柏油样大便，体温波动在37,2~39℃，食欲明显下降，精神较差，心慌心累，。

加重，右上腹部有压痛，肝肋下2横指，脾平卧可触及，腹水征阳性。经用云南白药等止血治疗21d，消化道出血基本控制。于8月18日在使用泼尼松过程中再度解柏油样稀便1日数次，经停激素加用止血剂未能控制出血，血红蛋白（Hb）由90g/L降至42g/L西医治疗无效，于8月26日经患者家属同意试用中医药治疗。此时患者极度衰竭，坐立不稳，手足发凉，右上腹压痛，汤水不下，语声低微，唇舌淡白，舌边齿痕，有瘀斑，苔白腻，中根苔灰黑而干，脉沉弱而数。辨证为气血俱虚，寒湿内盛，中焦血瘀；治宜以温中散寒为主，佐以利湿，用理中汤加减：制附片、白术、茯苓、苍术、猪苓、泽泻各15g，党参60g，肉桂、炮姜各9g。服3剂后消化道出血停止，大便质软色黄。患者诉腹胀加重，续上方加陈皮、大腹皮、桑白皮，服9剂后手足温和，腹胀腹痛减轻，食欲增加，腹水及下肢水肿明显减轻，体温降至正常，舌质淡红，舌瘀斑消失，舌苔变薄，脉平和。

患者诉大便硬，尿黄涩痛，用附子理中汤合当归补血汤加谷麦芽、火麻仁、金钱草、木通，服3剂后二便通畅。此后交替服用胃苓汤与真武汤以继续燥湿健脾、温阳利水。先后计服中药29剂后病情大有好转。于9月25日改用人参（以党参代替）养荣汤调理，于10月22日Hb升至95g/L，其他检验正常，肝脾不肿大，自觉良好而出院（共服中药57剂）。

例2，患者45岁，患胃疼痛8年，反复发作。今因受凉胃痛加剧，继而吐血250ml左右，次日解黑色大便3次，急送住院。血压8/5.3kPa，大便潜血试验强阳性，血红蛋白7.5g，面色苍白，四肢冰冷。诊断：胃溃疡并出血、失血性休克。予以对症处理，住院3d，病情好转，嘱转院手术。回家当晚又吐血300m左右，面色苍白，头汗如珠，四肢厥冷，六脉沉细无力。证属气虚血脱之危重症。急用附子理中汤加味：人参、炮附片（先煎）、白术各10g，炮姜炭5g，炙甘草6g，龙骨、牡蛎各30g，三七10g（研细末冲服），水煎每2h1次，当晚服完1剂，药后诸症均有好转。守方继进2剂后，大便已转黄色，遂用归脾汤加味健脾摄血，调理善后76例3，患者胃脘痛10年，有黑便史。近日因劳累后腹痛隐隐，喜温喜按，柏油样便，大便潜血试验强阳性。证属脾胃虚寒，气不摄血。药用别直参、淡附子、白术、炮姜炭各9g，黄芩3g，参三七6g，水煎冷药频服。2剂后便血大便，上方减黄芩、别直参，加党参30g继服5剂痛止，大便转黄。后以理中丸善后，随访2年未复发。

例4，患者胃痛30余年，时作时止。昨日胃痛大作，寅时突然大吐血，呕出鲜血盈盆，仍未停止。面色惨白，声息微弱，尺肤不温。证属中焦寒冷，阳气衰微，血络凝滞，气不裹血，离经而出。急以理中汤加味：红参12g（另煎先服），炙甘草6g，白术10g，炮姜9g，三七4.5g（研末分吞），大黄炭3g，白及9g。煎服2剂后，呕血已止，神气稍振。再守前方以党参24g易红参，去大黄炭加黄芪15g，当归12g，乌贼9g，7剂而安。

例5，患者呕便血，血色紫黑，量多不止，面色苍白，头汗如珠，四肢逆冷，六脉沉伏，奄奄一息。药用吉林参10g，生附块10g，生白术10g，炮姜炭5g，炙甘草6g，煅龙骨牡蛎各30g，抱木茯神12g，阿胶珠10g。一夜尽剂，脉起肢温汗收呕血、便血平定，继进大剂理中汤3剂而血尽止。再以归脾汤及人参养营汤调理而愈。

按：引起上消化道出血的原因是复杂的。如何快速确定出血的原因及部位，急诊内镜是安全快速、可靠的检查方法，只要病人不是正在呕血或处于休克状态，就可以在出血2448h内进行，诊断正确率达95%以上，且可对于反复出血、内镜及钡餐检查未能确诊在活动性出血期间进行选择性腹腔动脉造影，对血管性病变引起的出血有较大诊断价值，并可进行灌注止血药物或栓塞剂。此外，放射性核素显像亦可以检测活动性出血病源。钡餐检查适用于病情稳定（出血停止5~7d）和呕血停止2~3d的患者。上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。有明确手术指征者应及时手术治疗。

病例1医案资料，出血原因主要是寒邪、气虚引起的瘀血所致。

病者患心脏病时间长达10年，久病必损阳而致阳虚，阳虚则易感受外寒，进一步损伤阳气，终致阳虚里寒证（此例以中焦虚寒为主）。

寒邪性凝滞，而血又具有“寒则涩而不流”的性质，故血遇寒则凝，形成瘀血。寒为阴邪，易伤阳气，进一步致阳气虚弱。气虚则血运不畅，加重了瘀血。久病必郁虑，郁虑则气滞，亦可致血瘀。由于中焦瘀血，故脘腹疼痛、大便色黑如柏油，兼之气虚，脾不统血亦可加重出血。由于出血量多，故气血俱虚。由于寒邪伤阳，致水湿运化障碍而成腹水、肢肿。综上所述，里寒为该患者阳气虚、瘀血、血虚、水湿内聚之主要原因，故治宜以温中散寒为主；用理中汤加减收到佳效。温中以散寒，寒散则阳气振奋，寒散则血液运行，故瘀血致消化道大出血、脾不统血致消化道大出血，均得以迅速控制（此乃不止血面温中血自止矣），使阳气虚、血虚及水湿运化障碍逐渐康复，使心衰、亚心得以治愈。