理中丸加减治抗生素相关性腹泻医案、配方

抗生素相关性腹泻（AAD）是指应用抗生素特别是广谱抗生素，导致肠道菌群失调或非肠道寄生菌的大量增生繁殖而造成的腹泻。近年来由于广谱抗生素广泛应用于临床，AA成为最常见的继发症之一，发病率约为5%~39%。

现代医学认为存在于人体消化道内的细菌数可达100万亿，其中双歧杆菌是肠道内数量最多的优势有益菌，与人体健康息息相关。在正常情况下维持肠道微生态相对平衡，参与机体的生命活动，与宿主细胞进行物质能量的交换，对宿主的生长发育、消化吸收、生物拮抗及免疫调节等方面发挥着不可替代的生理作用，共同维持生命活动过程。一旦这种平衡被打破，即菌群失调，就会出现病理变化，表现为急性和慢性腹泻、肠道功能紊乱、免疫力降低。由于抗生素药物可抑制肠道内乳酸杆菌属、双歧杆菌等有益菌，从而破坏了人体肠道的正常微生态平衡，造成条件致病菌如艰难梭菌等异常繁殖和定植，导致AAD发生。

广谱抗生素的应用尤其是用药时间较长者，可引起肠道生态平衡失调，肠道菌群改变，发生抗生素相关性腹泻，腹泻常发生于抗菌治疗过程中或停药后1~2周。临床主要表现为腹泻和假膜性肠炎两种类型。前者较轻，后者较重，有时可引起死亡。西药治疗主要为对症治疗，假膜性肠炎用万古霉素和甲硝唑治疗临床效果不理想。发生AAD的根本原因是由于广谱抗生素的使用，因此临床上应合理应用抗生素，一旦出现AAD应及时停用相关抗生素，并及时治疗，早期给予肠内营养及合理的饮食，以减少AAD的发生，减轻患者的痛苦，尽量减短病程，有利于原发病的恢复。

中医学认为该病属于“腹泻”的范畴。致泻的病因是多方面的，主要有感受外邪，饮食所伤，情志失调，脾胃虚弱，命门火衰等等。

这些病因导致脾虚湿盛，脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分，而成泄泻。泄泻的病位在脾胃肠，大小肠的分清别浊和传导变化功能可以用脾胃的运化和升清降浊功能来概括，脾胃为泄泻之，、本，脾主运化水湿，脾胃当中又以脾为主，脾病脾虚，健运失职，清气不升，清浊不分，自可成泻，其他诸如寒、热、湿、食等内、外之邪，以及肝肾等脏腑所致的泄泻，都只有在伤脾的基础上，导致脾失健运时才能引起泄泻。同时，在发病和病变过程中外邪与内伤，外湿与内湿之间常相互影响，外湿最易伤脾，脾虚又易生湿，互为因果。

本病的基本病机是脾虚湿盛致使脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分。脾虚湿盛是导致本病发生的关键因素。

【病案举例】

患者1，男，74岁，2004年4月15日入院。院时主要表现：喘憋，呼吸困难，不能平卧，饮食不佳。双肺听诊广泛干湿啰音，心率（HR）110次/分，双下肢中度凹陷性水肿，心电图示陈旧性前壁心肌梗死、心肌缺血。诊断为：冠心病陈旧性心肌梗死，心功能不全（Ⅳ级），肺部感染。入院后予以强心利尿、抗感染治疗，病情迅速好转，上述症状基本改善。但是从第9天开始出现腹泻，呈水样，伴有轻微腹痛。血常规检查正常，大便常规检查正常，大便培养无细菌生长。患者有类似病史，今年两次因心衰肺部感染院治疗，应用抗生素后出现腹泻，停抗生素后腹泻逐渐消失。故诊为抗生素相关性腹泻。停用抗生素，患者腹泻不再加重，但腹泻多日不愈。应用山莨菪碱（654-2）10mg，肌内注射，当天无腹泻，但是第2天又出现腹泻，并伴有脘腹微痛，喜温喜按，畏寒肢食，不欲饮食，舌淡，苔白，脉沉细数。中医辨证属脾胃虚寒，予温阳祛寒、益气健脾之剂。

附子理中丸方加味：人参10g，白术10g，炮姜10g，制附子6g，肉桂6g，茯苓20g，甘草6g。加红枣数枚，水煎服1剂即见效，服3剂痊愈而出院。

患者2，女，27岁。2004年11月18日因发热入院，伴有咳嗽咳白黏痰，血常规示白细胞总数1.8×10°/L，红细胞总数2.6×102/L，血红蛋白6g/L。人院诊断：重型再生障碍性贫血，肺部感染。人院后予以激素、升高白细胞药等治疗再障以及抗生素治疗。体温恢复正常，但一直应用抗生素。2周后出现轻微腹痛腹泻，稀水样，伴有喜按，肢冷，不欲饮食，舌质淡红，苔白，脉沉细。查血常规、大便常规以及大便培养均大致正常。相关检查排除其他原因腹泻，诊断抗生素相关性腹泻。证属脾胃虚寒，予温阳祛寒、益气健脾之剂。因患者，，拒服中药汤剂，故给予附子理中丸，每次1丸，每天3次第2天腹泻即明显减轻，连服5d，腹泻痊愈。

按：临床上腹泻患者多为年老体衰，或久病体弱，或长期服用各种药物，尤其是苦寒药物，而出现泄泻，脘腹疼痛，喜温喜按，畏寒肢冷，不欲饮食，舌淡苔白，脉沉细数等。中医辨证均为脾胃虚寒之正，为中虚有寒，不能运化，升降失常，清浊不分而出现上述症状。

《素问·至真要大论》说：“寒淫所胜，平以辛热。”附子理中丸中炮姜大辛大热，归经脾胃，温中祛寒。人参甘温入脾，补中益气，补后天之本，气旺而阳亦复。白术甘苦温燥，健运中州，投脾之所喜。如年老或有下焦肾寒者，加肉桂以补肾助阳；有脾气不健、寒湿凌心者，加茯苓健脾利湿宁心。如此治法可使寒气祛，阳气复，中气得补，健运有权，中焦虚寒之证自除。