理中丸加减治肺咳医案、配方

“肺咳”首见《素问·咳论》，上云：“黄帝问曰：肺之令人咳何也？歧伯对曰：五藏六府皆令人咳，非独肺也帝曰：愿闻其状。岐伯曰：皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳。”

咳嗽一证虽非独属于肺，但是；，临床常见的咳嗽，特别是外感咳嗽却主要与肺相关，属于肺咳的范围。肺咳怎么产生呢？这里给出了两个条件，其一是皮毛受邪，邪气以从其合其二是寒饮食人胃，从肺脉上至于肺。必须内外合邪，方产生咳，二者缺一不可。为什么有的患者感冒的症状很重，有发热，有咽痛却始终没有咳嗽呢？可见光是皮毛受邪还不足以引起咳嗽，还必须有另一个因素的参与，咳嗽才能发生有关这一点，我们还可以从《伤寒论》中得到证明，《伤寒论》的397条条文中，正式谈到咳嗽证的只有两条，即讨论小青龙汤运用的40条、41条。40条云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳；…小青龙汤主之。”40条的这个论述与上述的肺咳正相呼应。“伤寒表不解”与肺咳的第一个因素即“皮毛受邪”相应；而“心下有水气”则与第二个因素即“寒饮食入胃”相应。因此，肺咳的病机我们应该从这两方面来领悟，而其辨证和治疗亦应从这两方面去考虑。

以上两个方面中，第一个方面应该辨清皮毛受邪的性质，随其六气不同而分治之，这个方面一般不容易忽略而第二个方面，就是寒饮食入胃，从肺脉上干于肺导致肺寒的这个方面，我们往往容易忽略，并且这个方面很容易受到外感初期用药不当，妄投寒凉，滥用抗生素，以及不注意饮食等诸多因素影响，导致脾胃阳气受损，寒饮食入胃而不能化之，遂从肺脉上至于肺，肺宣降不利，形成了咳嗽产生的另外一个重要条件。临床上我们见到很多咳嗽患者，在外感初期并没有咳嗽，这个时期“皮毛受邪”的条件已经完全具备了，他却没有咳嗽，而是在治疗几天后，其他外感证消失了，咳嗽才显现出来。

为什么呢？就与上述的第二个因素逐渐形成有关。因此，治疗肺咳很关键的一个方面就是设法阻止上述这第二个条件的形成。

【临床应用】

唐农运用理中汤化裁治疗肺咳亦正是基于这样一个思路。以理中汤健脾温胃，脾胃温健以后，寒饮食便不能由肺脉上至于肺而作祟，使肺咳的一个关键因素无法形成。内外合邪的这样一个格局无法形成，咳嗽便从根本上得到了治疗。或日一些外感咳嗽患者，临床仅用解表宣肺之剂即可治愈，如此未见得肺咳即内挟有寒饮食之滞。其实，肺咳之内外合邪存一轻重缓急问题。平人脾胃健运，寒饮食于其中自能消之化之。若外感邪重，约束了脾胃健运，寒饮食由此停滞上干，内外合邪则咳矣。此阶段外邪重而内滞轻，倘外邪去脾胃自行复其健运，故仅解表剂便可止咳。何况治疗外感咳嗽之解表剂，伍以对治寒饮食之药其少乎？如杏苏散中之二陈，小青龙汤之姜辛夏等，不一面足。而肺咳之属脾虚胃寒证者，寒饮食内滞上干妨碍了肺之宣降，此时寒饮食已成主要矛盾，此矛盾非理中汤辈不足以化解。至脾胃健运，寒饮食得以温化，则肺复宣降，咳嗽止矣。

【病案举例】

例1，患者，女，36岁，宾馆管理人员，1999年8月初诊。咳嗽3月余，日夜皆咳，夜咳为剧，影响睡眠，痰白黏。初有感冒症状，经服“感冒药”，头痛、鼻塞、流涕等症消失，而遗咳嗽不愈。

至某医院就诊，胸片、血象皆无异常，遂以抗生素静滴治疗，连续静滴2个月，抗生素换过六七种，咳嗽丝毫未减，且觉体力逐渐下降，，，。

食欲减退，大便稀溏，而转诊于中医治疗。查见面白、唇舌皆淡，苔薄白湿润，脉沉细无力。证属脾胃虚寒，饮邪滞肺。治以温养脾胃，兼化饮邪。理中汤加味，药用：党参10g，白术15g，干姜10g，炙甘草10g，细辛6g，五味子6g，茯苓15g。水煎服。每日1剂，药进头剂，咳嗽大减，夜能安寐。连服2剂，咳嗽遂止继以理中汤合当归补血汤调理体质善后1。

例2，患者，男，69岁，退体干部，2001年3月初诊。咳嗽4月余，痰多白稠。初起感冒发热、咳嗽，经用抗生素，热退，然咳嗽不愈，且渐加重。胸片示右中下肺见片状阴影，按肺部感染治疗，每日静滴抗生素，经治1月，咳嗽无缓解，遂考思系结核感染，改用抗结核治疗月余，咳嗽、胸闷等症仍无缓解，肺部阴影无大改变，遂改投中医。诊见舌淡红，苔白厚腻，脉沉细滑纳减，疲乏。拟为中阳受损，痰湿阻肺。治以温中健脾，化痰止咳理中汤加味化裁，药用党参10g，白术15g，干姜10g，炙甘草6g，细辛8g，五味子6g，杏仁10g，浙贝母10g，白芥子10g。水煎服。每日1剂，初诊3剂后，咳嗽大减，痰转稀而易咯，胸闷顿释，精神转佳，纳渐增。继守上方3剂，苔厚腻渐化，咳嗽稀少。守上方去杏仁、浙贝母，加茯苓10g，陈皮10g，半夏10g。继服10余剂，咳平，胸片右肺阴影吸收。

例3，患者，男，4岁余，2000年9月初诊。咳嗽月余。近年来反复感冒，愈后不数日又作，作则或吐泻，或咳嗽，迭经中西医治疗少效。此次咳嗽已月余，西医抗菌及中医肺止咳化痰之剂投之皆不见效。诊见面白，眼少神，舌淡、苔薄白纳少，有痰声不会咯痰。

诊为脾胃虚寒，肺失温养。治以温健脾胃，培土生金。投理中汤加味，药用：党参6g，白术10g，姜5g，炙甘草5g，细辛3g，五味子4g，茯苓10g，黄芪10g，防风3g，神曲6g。水煎服。每日1剂，服3剂咳平，续以此方连服半月。感冒渐少随访至今，感冒咳嗽仅偶发，且服药亦易见效。

按：肺咳之治不外两端，一者，解表是也，表解则外无以合；二者，治里是也，治里则内无以合。解表当以时气为据，或辛温；或辛凉，或苦温；治里则据脉证辨其或寒、或饮、或食，或兼有之，而以寒者温之，饮者化之，食者消之。此诚治肺咳之不二法门也理中汤合方温之者也，姜并加细辛、茯苓化之者也，白术消之者也。不治咳中有治咳之道存焉。至于肝火犯肺、肺阴亏耗等纯属内伤咳嗽者，临床亦常见，治当别论。这里专门讨论内外合邪引起的肺咳及理中汤在其中的运用，乃为强调辨证施治仍应为我们今天治疗咳嗽的首要原则。