理中丸加减治慢性咳嗽医案、配方

咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声谓之咳嗽。临床上多为痰声并见，很难截然分开，故以咳嗽并称。超过3周的畡嗽称为慢性咳嗽。

慢性咳嗽是临床常见的顽症之一，使用抗生素及止咳祛痰药疗效较差，普遍见于不同年龄的患者。近来由于空气污染和吸烟等诸多因素，慢性持续性干咳患者有逐年上升趋势。引起慢性咳嗽的六大病因。

为：鼻后滴漏综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流、嗜酸粒细胞性支气管炎、慢性咽喉炎、心因性咳嗽。咳嗽是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高，据统计慢性咳嗽的发病率为3%~5%，在老年人中的发病率可达10%~15%；尤以寒冷地区发病率更高。中医中药治疗咳嗽有较大优势，积累了丰富的治疗经验。

中医对咳嗽的认识由来已久，一般将咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽两大类。咳嗽为肺脏疾患，多由肺失正常的宣发肃降功能而引起。

中医学认为“肺主咳”，如《素问·阴阳应象大论》说：“肺…在变动为咳”，《素问·咳论》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食人胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”可见，内伤、外感均可伤肺而引起咳嗽，不但寒邪容易伤肺，风、热、暑、燥、湿等邪气皆可伤肺。《内经·咳论》又明确指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”

说明不但肺本身受邪时，可以发生咳嗽，而五脏六腑有病，涉及到肺时，均可以发生咳嗽，可见咳嗽一症包括很广，牵涉面大。沈金鳌《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》曰：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘。”这说明久咳不愈者，皆因发病早期，治理不当，缠绵不愈，子病及母，脾土受损，中阳不振，则土不生金，肺金不利，肃降无权，发为咳嗽。治宜温中健脾，宣肺止咳。

【临床应用】

杨凤仙等自2002年4月至2004年4月，应用理中丸为主治疗慢性咳嗽86例，疗效满意。临床资料：全部病例皆为门诊慢性咳嗽患者，符合以下条件：①咳嗽至少3周以上；②咳嗽是目前主要的症状；③不伴咯血；④排除与咳嗽相关的慢性呼吸系统疾病；⑤胸部线片示无明显异常；⑥有痰或无痰；⑦经正规抗生素治疗无效。86例患者中，男性48例，女性38例；年龄最小12岁，最大78岁，平均54岁；病程3周~1.5年，平均10.4个月。其中有部分患者伴有夜间咳嗽和运动性咳嗽，26例患者有气道高反应治疗方法拟理中丸加味予以治疗。方药组成：党参15g，白术10g，姜10g，炙甘草10g，细辛5g，五味子10g，杏仁10g，前胡10g，紫菀10g，百部10g。随症加减：咽干、咽痒者加桔梗、防风；有痰或痰多色白者加半夏；痰黄者加鱼腥草；痰多气喘者加苈子；鼻塞者加辛夷花或薄荷。每日1剂，水煎服，1次服用，儿童剂量减半，10d为1个疗程。

治疗期间忌服寒凉及腥臊食物，停用抗生素止咳药。疗效标准：参照《中药新药临床研究指导原则》中慢性支气管炎疗效标准。咳嗽程度评分：①轻度（+）：白天间断咳嗽，不影响正常生活和工作；②中度（++）：症状介于轻度（+）和重度（+++）之间；③重度（+++）：昼夜咳嗽频繁或阵咳，影响休息和睡眠。疗效评定：①临床控制：咳嗽症状消失；②显效：咳嗽症状明显好转（+++→+）；③有效：咳嗽症状好转（+++→++或++→+）；④无效：症状无改变或加重。治疗结果：86例慢性咳嗽患者中，临床控制21例，显效32例，有效22例，无效11例，总有效率87.2%。

【病案举例】

例1，李某某，女，54岁，机关干部，以咳嗽3个月余为主诉前来就诊。患者因3个月前受凉后出现咳嗽咯少许白黏痰，伴恶寒，发热，全身酸痛，服用感冒药后，发热等症状缓解，但仍反复咳嗽，曾在市某医院治疗，先后给予口服及静脉使用抗生素，口服止咳平喘药，治疗3个月，但咳嗽无明显好转，以深夜平卧时咳嗽明显，痰白少而黏，每晚只能睡2~3h，痛苦不堪，伴咽痒，胸骨后灼热感，胸，需深吸气才感舒畅，饮食、二便正常，舌淡，苔薄白，双寸脉稍沉。血常规检查各项指标正常。胸片示：双肺纹理稍增粗。首诊拟理中丸加味5剂予以治疗。方药组成：党参15，白术10g，千姜10g，炙甘草10g，细辛5g，五味子10g，杏仁1g，半夏10g，紫10g，百部10g，桔梗10g。同时嘱每晚临睡前不能进食，忌辛辣之品。复诊时诉咳嗽已明显减少，只于刚开始平卧时出现短暂咳嗽，无痰，咽痒减轻，不影响睡眠，继前方去桔梗、半夏，再服5剂后，咳嗽症状完全消失，复查胸片正常。

按：理中丸为温中健脾代表方，选用理中丸取其“培土生金”

之意；加上五子、细辛，则一宣一收，让肺宣肃有权；百部、紫菀、北杏仁则能润肺止咳。整个方寒热、润燥并用，达到温中健脾、宣肺止咳之功。在临床实践中，对一些慢性咳嗽，尤其是咳嗽不爽伴有气短者，症状改善更明显。药理研究表明党参、甘草能有效降低气道高反应性；百部、半夏均能降低动物呼吸中枢兴奋性，抑制咳嗽反射；紫菀、杏仁亦具镇咳作用；前胡对于乙酰胆碱所致收缩的支气管平滑肌有舒张作用。临床实践中使用理中汤加味治疗慢性咳嗽能收到较好的疗效，而其中26例气道高反应患者，治疗后复查气道高反应明显改善。但本方必须用于病久咳嗽，无表邪者；如表邪未清，则易将邪收在肺中，则缠绵难愈。

例2，王某，女，3岁。其父老来得子，爱如珍宝，常因喂养不当而致内伤脾胃。此次以咳嗽就诊，舌红多津，苔少，口千不欲饮，喉中痰响，大便干燥，此脾阳虚弱，津液不得布散之候。处方：党参、炒白术、炮姜各10g，炙甘草、法半夏、西砂仁（后下）各8g3剂按：舌红当属热，加以大便干燥，热证无疑。何以要用理中？此因阳虚生寒，寒凝血脉瘀阻，以及脾阳虚津液不得正常布化所致，此处舌上津液为辨证关键。故于理中汤改干姜为炮姜加法半夏，砂仁而收功。