理中丸加减治咳嗽医案、配方

咳嗽是人体的一种保护性呼吸反射动作。咳嗽的产生，是由于当异物、刺激性气体、呼吸道内分泌物等刺激呼吸道黏膜里的感受器时，冲动通过传入神经纤维传到延髓咳嗽中枢，引起咳嗽。

引起咳嗽的原因很多，除去鼻、咽、喉、气管、支气管、肺、胸膜等呼吸器官以外，耳、脑膜、心脏、食管、胃等内脏的迷走神经受到刺激，也会传入咳嗽中枢引起咳嗽。咳嗽是呼吸系统疾病的主要症状，如咳嗽无痰或痰量很少为干咳，常见于急性咽喉炎、支气管炎的初期；急性骤然发生的咳嗽，多见于支气管内异物；长期慢性咳嗽，多见于慢性支气管炎、肺结核等。咳嗽的不利作用，是可把气管病变扩散到邻近的小支气管，使病情加重。另外，持久剧烈的咳嗽可影响休息，还易消耗体力，并可引起肺泡壁弹性组织的破坏，诱发肺气肿。

咳嗽的病位，主脏在肺，无论外感六淫或内伤所生的病邪，皆侵及于肺而致咳嗽，故《景岳全书·咳嗽》说：“咳证虽多，无非肺病。这是因为肺主气，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐邪侵，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而作咳。正如《医学三字经咳嗽》所说：“肺为五脏之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”《素问·咳论》

说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明咳嗽的病变脏腑不限于肺，凡脏腑功能失调影响及肺，皆可为咳嗽。但是其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。肺主气咳嗽的基本病机是内外邪气干肺，肺气不清，肺失宣肃，肺气上逆迫于气道而为咳。《医学心悟·咳嗽》指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣。”提示咳嗽是肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。

咳嗽一证，按中医理论，把咳嗽分为热咳寒咳、伤风咳嗽和内伤咳嗽，在我国北方地区为临床常见多发病。在临床上往往缠绵顽固、难以根治，病至后期，由肺及肾、及心、及脾、及肠等等累及多个脏腑，各脏腑又相互影响，致病情复杂，全身气血、脏腑功能失健失调，代谢障碍，痰饮、瘀血、寒湿内生，机体免疫力低下，内邪外邪互患，使患者常年处于病苦中，治疗更加困难，严重危害健康。

【病案举例】

例1，赵某，男，10岁，1994-07-12初诊患儿1个月前因饮冰袋、食冰糕后发咳嗽，多方求治不愈，遂请余诊治。现症：每日凌晨4:00~5:00发作剧烈咳嗽，不能安卧，略吐白黏痰，到5:006:00后渐轻，喉中有痰鸣声，白天亦时常咳嗽，严重时咳嗽致呕吐出食物，每遇饮食生冷或坐卧冷地即重，伴腹痛，泄泻，腹部喜温喜按，面色苍白无光泽，舌淡红苔白腻，脉弦。听诊：左肺下部有干鸣音，胸透未见异常。既往从3岁始常发咳嗽，每次发病多与饮食生冷或受凉有关。每年发病数次，每次持续15.日以上，尤其冬月断续缠绵。辨证为脾胃虚寒，痰浊壅肺证。治宜温中祛寒，化痰止咳。方予附子理中丸加味：党参15g，附子2g，干姜5g，炙甘草6g，炒白术10g，茯苓15g，荆芥9g，陈皮10g，白前6g，紫菀6g，黄芪10g，桔梗6g.3剂，日1剂。水煎服。二诊：五更咳嗽大为减轻，饮食较前增多。以原方2剂制蜜丸，每丸重6g，每次1丸，每日2次。15日后随访已痊愈，6个月后再访未发3。

例2，张某，女，46岁，1996-09-23初诊。患者慢性支气管炎病史12年，每年冬季因感冒或受凉引发，咳嗽缠绵一冬，翌年春暖后渐好转，经多方求治未能根治。近日气温下降，秋雨绵绵，又发咳嗽，咳白色清稀痰，量多。每躺下后，背部易受风冷，咳嗽亦重，致不成眠，每至五更时，又咳嗽吐痰，严重时有欲咳而不得咳，目泪欲泣而不得泣，周身皮肤毛窍及目窍酸胀、滞塞难受，待咳出后则舒服。伴心悸乏力，登高气短，大便或溏泻不实、或秘结难下，腹畏寒，手足不温，舌淡，苔薄白滑，舌边有齿印，脉沉缓无力。心肺听诊无异常。X线胸片示：肺纹理增粗紊乱辨证为脾肺虚寒，痰湿干肺。治宜温脾益肺，化痰止咳。予附子理中丸加味：附子5g，干姜10g，白术20g，茯苓30g，炒薏苡仁30g，陈皮15g，炙甘草10g，黄芪20g，党参20g，款冬花10g，紫菀10g，防风15g，桔梗6g，桂枝10g，白芍药10g，生姜6片，大枣3枚。3剂，日1剂，水煎服。二诊：药后咳痰减轻。原方继服5剂。三诊咳嗽基本平，惟脐下仍凉。原方减桔梗、紫菀、款冬花，加肉苁蓉g，2剂制为蜜丸，每丸重10g，每次1丸，日2~3次。翌年春随访，知这年冬天身体较好，感冒及咳嗽未发。第2年再访仍未发3。

按：病例1证属脾肺虚寒，故以附子理中丸温中祛寒治脾，除其生痰之源以治本，加陈皮、茯苓、桔梗、白前、紫、款冬花等化痰止咳以治肺。病久气虚者加党参、黄芪；表虚易感冒者加防风、荆芥；脾虚湿盛，大便不实者加炒薏苡仁；大便或泻或秘者加肉苁蓉。

例2患者严重时有欲咳不得咳，目泪欲泣不得泣，而致头目周身酸胀滞塞难受者，为肺气虚不得振奋驱邪外出，故方中加入桂枝、白芍，合前药共奏补肺益脾之功，有调和营卫益脾肺的作用。何以每于凌展3:00~5:00时咳嗽最甚，这是因为一日中十二经脉气血流注的顺序：寅时，从中焦开始，上注于肺经，再经过大肠经（卯时），终于肝经（丑时），而寅时正是凌晨3:00~5:00点之时，若中焦气血虚寒，上注于肺之气血必亦虚寒，因而肺的宣发肃降失常，故而呛咳作咳也。

津液因阳虚不能温运而凝聚为痰浊，故咳痰亦多。《医学三字经·咳嗽篇》说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干也呛咳作咳矣。”4肺气本已虚寒，复受虚寒之气，二者相加，故虚寒益甚。

附子理中丸有温中祛寒，补气健脾之功，主治中焦脾胃虚寒、风冷相乘及寒湿内生所致诸病证。而肺与中焦脾胃的关系密切，从经络循行上看：“手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”。5二者密切联系，相互络属；从生理功能上看，脾主升清，将精微上输于肺，肺主宣发肃降，将脾转输来的精微向外周布散于全身，外达皮毛，二者亦密不可分，相互协同完成人体气血津液、精微的转输代谢。因而在病理上亦相互影响，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。此亦指因中焦虚寒而导致肺气虚寒，使津液的敷布代谢障碍停滞为痰，痰浊壅肺，其肃降失职，上逆为咳。据五行学说，脾属土，肺属金，土能生金，故脾为肺之母，脾气有生养肺气的作用，脾土虚寒不能升清以养肺，则母病及子致肺气亦虚寒，而肺气虚寒，日久亦可影响到脾，脾肺虚寒并见，成为母子同病。因而在治疗上也必须脾肺同治。

运用附子理中丸加味肺脾同治，是防治咳嗽发展演变的有效措施。治脾益肺是使缠绵难愈的顽咳好转的关键这是因为脾为后天之本，在提高机体免疫力、康复慢性疾病中起着重要作用。中医学有“得胃气则生，失胃气则死”的佳训。任何疾病预后转归，都与脾胃之气的盛衰有关。故附子理中丸所体现的这一治法大大加强了治肺治咳的力量，因而收到了令人满意的效果。