麻黄汤加减治肾病综合征伴胸腔积液医案、配方

肾病综合征，简称“肾综”（NS），是一组多种原因引起的临床综合征。肾病综合征不是一种独立的病而是在许多致病因素下，肾病综合征患者的肾小球毛细血管滤过膜的通透性受到了损伤，而以大量蛋白尿为主要特征之一的综合征。肾病综合征具体表现为大量蛋白尿（成人：>3.5g/天；儿童≥50mg/（kg·天）、低白蛋白血症（<30g/L）、不同程度的水肿、高血脂（俗称“三高一低”）和由于蛋白。

尿引起的其他代谢异常。肾病综合征可以继发多种疾病。中医认为，肾病综合征可归属于“水肿”、“腰疼”、“尿浊”等病证的范畴。

胸腔积液是由多种原因引起的胸膜腔内液体增多的疾病，属中医学的“胁痛”、“悬饮”范畴。

胸腔积液的病因和发病机制：健康人胸腔内液体不断地形成和吸收处于动态平衡。从发病机制来看，胸腔积液产生于以下几种情况：①胸膜毛细血管内压力增高可形成漏出液，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，上腔静脉阻塞；②胸膜毛细血管内胶体渗透压降低形成胸腔漏出液，如低蛋白血症、肝硬变、肾病综合征；③胸膜毛细血管壁通透性增加形成渗出性胸腔积液，如结核性胸膜炎、肺炎性胸膜炎、结缔组织病、肺癌、胸膜间皮瘤、肺梗死等；④胸膜淋巴引流蛋白功能障碍引起渗出性胸腔积液，如癌肿引起淋巴管受阻；⑤胸膜腔内细菌感染形成渗出性胸膜炎或脓胸；⑥胸膜粘连因自发性气胸而撕裂，或主动脉瘤破裂以及外伤产生血胸；⑦胸导管破裂形成乳糜胸

【临床应用】

王氏等以麻黄连翘赤小豆汤加减治疗肾病综合征伴胸腔积液，药物组成：麻黄、连翘、赤小豆、泽泻、杏仁、葶苈子、大枣、桑白皮、黄芪、白术、生石膏、川芎、赤芍。咳嗽加枇杷叶；发热咽痛加金银花；热毒较盛者加金银花、白花蛇舌草；下肢肿甚加木瓜、川牛漆。每日1剂，水煎分服。10天为1疗程疗程间隔2天。两个疗程后统计效果，总有效率66,67%，效果令人满意。

【病案举例】

王氏等32观察病例98例NS患者，其中男性56例，女性42例；年龄19~67岁，平均38.12岁；病程7天至13个月，平均4.5个月；经B超检查大量胸腔积液（胸水最大前后径8cm以上）31例，中等量积液（胸水最大前后径4~8cm）37例，少量积液（胸水量最大前后径<4cm）30例。随机将98例分治疗组50例与对照组48例。两组年龄、性别、病程及各项化验指标差异无显着性（P>0.05），具有可比性。诊断标准参照文献标准及“中医病证诊断疗效标准”诊断为肾病综合征和悬饮：经实验室检验24小时尿蛋白持续在3.5g以上；血清白蛋白在30g/L以下，血清总蛋白60g/L以下；血清总胆固醇值在6.47mmol/L以上。98例均有全身浮肿，经B超检查均伴有胸腔积液。中医辨证属悬饮（肺络不畅）治疗方法两组患者均采用低盐饮食，肾功能正常者可食优质高蛋白饮食，口服保肾康、双嘧达莫，静滴丹参注射液，合并上呼吸道感染者给予静滴青霉素。对照组常规服用呋塞米片和螺内脂治疗；治疗组予麻黄连翘赤小豆汤加减，基本方为麻黄、连翘、赤小豆、泽泻、杏仁、葶苈子、大枣、桑白皮、黄芪、白术、生石膏、川芎、赤芍。咳嗽加枇杷叶；发热咽痛加金银花；热毒较盛者加金银花、白花蛇舌草；下肢肿甚加木瓜、川牛膝。每日1剂，水煎分服。10天为1疗程，疗程间隔2天，两个疗程后统计效果。观察项目：分别于治疗前、后观察浮肿消退情况及查B超观察胸腔积液变化。疗效标准参照“中医病证诊断疗程标准”悬饮疗效评定标准。治愈：症状消失，胸腔积液完全吸收。

好转：症状明显改善，胸腔积液减少。未愈：症状及胸腔积液均未改善。统计学处理采用2检验。治疗组50例，两个疗程后浮肿消退，胸腔积液完全吸收29例（58.00%），浮肿减轻及胸腔积液减少15例（30.00%），浮肿及胸腔积液未改善6例（12.00%），总有效率88.00%。对照组48例，两个疗程后浮肿消退、胸腔积液完全吸收20例（41.67%），浮肿减轻及胸腔积液减少12例（25.00%），浮肿及胸腔积液未改善16例（33.33%），总有效率66.67%。两组疗效比较，差异有显着性（P<0.05）。

按：胸腔积液当属中医学的“胁痛”、“悬饮”范畴。《金匮要略》曰：“饮后，水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”本方应用指征为NS伴有胸腔积液，无论初发或复发，其临床表现有表证或肺系症状，中医辨证属肺络不畅、肺气闭塞者，均可应用本方加减治疗，取其上开水源、下通水腑之功，首先宣肺散邪，使内舍于肺的邪气得以表解，因肺主行水，通过肺的宣发，水液得以向上、向外输布，布散全身，外达皮毛；通过肺的肃降，水液向下、向内输送而形成尿液生成之源，经肾蒸腾化气排出体外。方中麻黄温宣肺气，开发腠理；杏仁、桑白皮助麻黄宣散肺气，使上焦宣化而达到行水消肿的作用，其水可以汗解而消肿，或使小便增多而消肿或大便水泻而消肿，或有微汗而小便明显增加而水肿消退，这与“肺主皮毛，肺布津液下输膀胱，肺与大肠相表里，水肿病“其本在肾、其标在肺”等理论有关。麻黄用量10~15g，配生石膏20~30g，以减缓麻黄的表解作用，防其发汗太过，而达到宣肺利尿的作用；川芎、赤芍、赤小豆、泽泻活血利水；因胸水多以血瘀为前因，即唐容川所说“血不利则为水”，血脉通畅，胸水自然消退，又可促进炎症吸收，减缓粘连与瘢痕形成；黄芪、白术补中益气，即有御邪能力，又能增强利水功能；连翘清热解毒、利水消肿；加葶苈子泻肺行水，能泻肺气之闭塞，攻逐水饮，利水消肿，《本草纲目》云“肺中水气，满急者，非此不能除”。药理研究表明葶苈子有强心平喘利尿作用，临床常用30g左右，配以甘温之大枣，可无任何不良反应。“善治痰饮者必先行气”，气顺则一身津液亦随气而顺，宣肺利水可使肺气顺利，通过宣肺，疏浚水之上源，令肌肤开发，水道通调，能助脾运湿，助肾主气，司开合，助膀胱化气行水，则肿自消退由此可见，宣肺利水具有“提壶揭盖”之效。全方诸药配伍，相得益彰，使病情很快得到控制，浮肿及胸腔积液减轻或消失。