麻黄汤加减治便秘医案、配方

便秘从现代医学角度来看，它不是一种具体的疾病，而是多种疾病的一个症状。便秘在程度上有轻有重，在时间上可以是暂时的，也可以是长久的。由于引起便秘的原因很多，也很复杂，因此，一旦发生便秘，尤其是比较严重的，持续时间较长的便秘，这样的患者应及时到医院检查，查找引起便秘的原因，以免延误原发病的诊治。

中医认为便秘是大便秘结不通，排便时间延长或欲大便而艰涩不畅的一种病证。在我国古代医学中，便秘有很多名称，如“大便难”、“后不利”、“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”、“大便秘”、“大便燥结”、“肠结”等。

古代医家对便秘的产生原因有许多论述，认为引起便秘的原因很多，其中，便秘与肾、脾、胃、大肠、肺气血津液、寒热虚实等均有关。历代医家认为：在水谷传化过程中胃主受纳，腐熟水谷，其气下行；脾主运化，其气上行，小肠“受盛”经脾胃作用后的水谷进行泌别清浊；大肠传导糟粕。所以，胃的腐熟失常与气失和降，脾的运化失司及清气不升，小肠的泌别失职，大肠的传导异常，均可引起大便异常。肾主液，肺主气，当肾虚肺燥时也可引起大便秘结。历代医书中，对此论述很多：“大便秘结肾病者也。经日，北方黑水，人通于肾，开窍于二阴，盖以肾主五液。津液甚，则大便调和。”“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气及食辛热味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结。然燥结之病不一，有热燥，有风燥，有阳结，有阴结，又有年老气虚，津液不足而燥结者。”以上论述非常重视肾阴亏虚、津液不足、胃气受损等因素。有关热与寒可致便秘的论述也很多：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏人肠胃，津液竭燥，故令糟粕痞结，壅塞不通也。”“闷俗作秘，大便涩滞也，热耗其液，则粪坚结而大肠燥涩紧敛故也。”“手足冷，大便秘，小便赤，或大便黑色，脉沉而滑……此名阳证似阴也。”而清代医家则提出了便秘与肺燥有关的观点：“大便闭结，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”更有医家提出便秘与房事、饮食、七情等均有关的论述：“原其所由，皆房劳过度，饮食失节，或恣饮酒浆，过食辛热，饮食之火起于脾胃，淫欲之火起于命门，以致火盛水亏，津液不生，故传道失常，渐成结燥之证。”提出虫积”、“七情气闭”、“痰滞不通”、“药石毒”、“脏寒”、“血液枯”等均可导致便秘，从而更充实了便秘的病因学说。

中医对便秘的治疗亦有较深的研究。治疗上提出了不可妄用攻下，“…大抵治病必究其源，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚。”“如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣。”明代医家李中梓提出妄用攻下之害：“每见江湖方士，轻用硝黄者十伤四五，轻用巴豆者十伤七八，不可不谨也，或久而愈结，或变为肺痿吐脓血，或饮食不进而死”因此治病必须求本。

【临床应用】

张氏以小青龙汤加减治疗便秘，药物组成：麻黄、五味子、白芍各9g，桂枝、干姜、半夏各12g，细辛、炙甘草各6g，炙紫菀15g。每日1剂，水煎服。

【病案举例】

张氏观察病例1例，患者男，64岁，1999年1月6日初诊。

素有咳喘宿疾，近3月来咳嗽喘闷痰多且增大便秘结一症。大便1周至十余日一行，尚需口服果导片导泻近1月来虽服果导片，亦不能便，常需灌肠或服中药泻下剂方可大便，屡经泻下后觉腹冷下坠，气短难续，而数日后又复便秘，患者深以为苦，邀余诊治。刻诊：大便已6日未行，腹胀纳差，时有嗳气，头气短，咳嗽阵作，痰多清稀，舌质淡、苔薄白，脉弦滑。辨证为寒饮内停，肺失宣肃，大肠传导失司。治以温肺化饮，肃肺通腑。予小青龙汤加味，每日1剂，水煎服。服3剂咳嗽减轻，大便畅通。继服3剂咳嗽基本控制，饮食如常，大便保持每日1次。嘱其服金匮肾气丸、通宣理肺丸以巩固疗效，并注意多食新鲜蔬菜，随访便秘未作。

按：仲师所创小青龙汤临床应用甚广。该例便秘缘于寒饮伏肺，肺失宣肃而大肠传导失司，水液耗失而大便燥结，故以小青龙汤温肺化饮。水饮得化，肃降传导复常而大便自通此为下病上取，腑病治脏之法。考诸先贤，以肺治肠并不少见。《宋人医方三种》首页有《史载之传》一文，其中一案云：“蔡元长苦大肠秘，医不能通，堪诊脉已，末紫菀以进，须臾遂通，元长大惊，问其说。曰：大肠，肺之传送，今之秘无他，以肺气浊耳，紫菀清肺气此所以通也”。叶天士也精研开肺气、通大肠之法，后人叶玉堂评《临证指南医案》中一案云“盖肠痹之便闭，较之糙屎坚结，欲便不通者稍缓，故先生但开降上焦肺气，上窍开泄，下窍自通矣，若燥屎坚闭则有三承气、润肠丸、通幽汤及温脾汤之类主之”，叶氏又云：“丹溪每治在肺，肺气化则便自通”，此皆辨证施治之典范，故为医者当深究医理，精研诸家，见病知原，方可用药切中病机而游刃有余，不可囿于常法，画框自限。