麻黄汤加减治急性风湿热医案、配方

急性风湿热以关节炎症状为主者，可归属于中医的“风湿热痹”、“湿热痹”、“热痹”范畴，以心脏炎症状为主者，则属“怔忡”、“心悸”、“心痹”等病证。即从中医角度来看，风湿热属于中医学痹证、心痹等范畴，即认为风湿病的发生为感受外邪或素体虚弱或阳气偏盛复感外邪所致。

感受外邪，如《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。当自然界气候乖异，寒暑不均冷热无常，或居处潮湿，外邪内入而罹病。三邪虽有所偏盛，但常是合而为病，且多以风为首，因风为阳邪，多变易行，走窜经络，流注关节，阻遏气血，从而出现关节疼痛红肿发热等症。

素体虚弱复感风邪，如《金匮要略·中风历节病》篇曰：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中…故曰历节”。又曰：“历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”。历节即指关节，是言关节疼痛是肝肾虚弱，卫阳不固，腠理不密，风邪水湿乘虚而入，侵犯脏腑，郁于筋脉，留于关节而成本病。

阳气偏盛复感外邪，少年气壮，阳气偏盛，内有蕴热，复感风寒湿邪，热为外邪所郁，流注脏腑、肌肉、关节，而为热痹。本病在急性期，常以热邪偏盛，或湿热蕴蒸为主，是外邪入里化热，或热为邪郁所致。如热邪久留不去，损气耗阴，则出现气阴两虚的症候。病邪的发展，一般是由表入里，由浅及深，由经络而脏腑。如病邪郁于肌肤筋脉，则出现皮下结节。侵袭经络关节，则关节疼痛，不能屈伸。

侵入营血，损伤络脉，故见皮下红斑。如病邪继续发展，袭于脏腑，即呈现心脏的改变。如《素问·痹论篇》曰：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，即指心脏受损而言。

中医学不但认识到风湿热损害心脏，而且也观察到对神经系统的损害，如《备急千金要方》云：“历节风着人，久不治者，令人骨节蹉跌，变成癫病，不可不知”。这与风湿性脑病是吻合的，临床所见的舞蹈病、风湿性癫痫即属此类。

总之，中医学认为风湿热的病因病机主要是先天禀赋不足，肝肾亏损，营血虚于里，卫气虚于外，腠理失固，致风、寒、湿、热、燥邪乘虚而入，或纵恣口腹，贪杯食辛，湿蕴生热，或居处潮湿，或长时地下及水中作业，或劳伤心脾，失其运化之职，复感外邪，首先犯上犯表，渐至里。

【临床应用】

王氏以麻黄汤变通治疗急性风湿热，药物组成：炙麻黄5g，杏仁10g，薏苡仁60g，生石膏60g，知母1g，甘草10g，防己12g，防风10g，黄柏10g，连翘15g，滑石30g，独活10g，海桐皮12g，牛膝10g，日1剂，水煎服，疗效较好。

【病案举例】

王氏5观察急性风湿热病例1例，患者女，25岁，工作时，常受凉水刺激，于1984年2月5日自感咽痛项强几几，在门诊肌注青霉素好转。2月14日开始恶寒发热，午后加重，手足指（趾）关节、肩、髋、腰脊疼痛，身体转侧不利，痛引右臀至股，不汗出，口苦纳差，门诊治疗6天无效，收入住院。体检：体温39.6℃，扁桃体I肿大，心尖闻I至Ⅱ级收缩期吹风样杂音，四肢大关节触痛明显，挪动下肢则腹股沟处疼痛难忍，舌质红，苔厚微黄而润，脉紧而数。血常规：白细胞11.2×10/L，中性粒细胞：81%，红细胞沉降率：117mm/小时，抗链球菌溶血素：1250，诊断为急性风湿热，中医辨为风寒湿邪外袭，入里热化，湿热痹阻所致初拟宣痹汤加减水煎服，同时肌注穿心莲针、祖师麻针，静滴牛黄醒脑注射液及能量合剂，治疗1周无好转。2月27日诊：持续发热，微恶寒，微汗出口渴。查舌质红苔白厚欠润，脉弦数。此湿热内蕴有化燥伤津之势，改拟麻杏苡甘汤加味，以祛风散寒除湿，佐清热通痹。处方：炙麻黄5g，杏仁10g，薏苡仁60g，生石膏60g，知母10g，甘草10g，防12g，防风10g，黄柏10g，连翘15g，滑石30g，独活10g，海桐皮12g，牛膝10g，日1剂，水煎服。10日后发热间断发作，且在39℃以内，渐能下床活动。续拟原方化裁，酌加地龙、制二、制乳没等通络止痛。3月25日诊：发热基本停止，能在户外活动，每于天气变化时关节疼痛明显。查舌红苔白润，脉细缓。血抗链球菌溶血素833U，红细胞沉降率37mm/小时。鉴于热邪已去，湿亦渐化，治当祛风除湿为主，改用苍术、薏苡仁、防风、地龙、独活、海风藤、防己、海桐皮、全蝎、牛膝、黄柏、鸡血藤等，守方治疗至4月中旬，诸症好转，仅右膝关节疼痛时轻时重。于4月23日带药出院继续治疗，5月15日随访，诸症消失，查抗链球菌溶血素625U，红细胞沉降率13mm/小时，至今病情未见反复。

按：本例初用宣痹汤系注重湿聚热蒸，蕴于经络之标，忽略了风寒湿邪在表之本。后经细辨，认准麻杏苡甘汤为对证方药，守方守法，终达目的。患者持续高热40余日，其间有4天高达40.1℃，说明此为重症急性风湿热，湿性黏滞，与热相合，缠绵难清。但只要审明病机，方药对证，坚持治疗，必会水到渠成。所以本例虽未用西药抗生素、激素之类，亦使热解痹除，说明认证准确、不乱方寸的重要性。