麻黄汤加减治类风湿性关节炎医案、配方

类风湿性关节炎（RA）属于中医“痹证”范畴。痹证是由感受风、寒、湿、热等邪气引起的以肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主症的一类病证。中医认为居处潮湿，触冒风雨湿热邪气等是产生痹证的外来条件；素体虚弱，气血不足，腠理不密是产生痹证的内在因素。

风、寒、湿、热之邪乘体虚而入侵，留滞经络肌肉关节，气血闭阻不通，从而产生肢节酸麻疼痛、屈伸不利诸症。若以热盛或湿热蕴蒸为主，则见关节红、肿、热、痛；若寒湿偏盛则关节冷痛，遇寒痛增；若久病不愈，还可出现气血不足，肝肾亏损或病邪深入内脏等变化。

有研究表明，RA患者存在明显的四肢血液循环障碍，其血管内膜炎症及血液黏滞度增高，可促进血栓的形成，栓塞四肢微小血管。

又有研究观察到麻黄汤在抗炎、扩张外周血管、发汗、解热等药理实验中作用确切，可明显扩张血管，改善微循环，改善机体免疫力功能，抑制炎症的渗出及渗出的吸收和局限化，因此可作为治疗RA的重要方剂之一。

【临床应用】

戴氏以《伤寒论》麻黄汤为主方变化，药物组成：麻黄10g，桂枝25g，赤芍30g，甘草10g，薏苡仁20g，雷公藤15g风湿邪盛者加防风30g，当归20g，羌活40g，白术40g；寒湿邪盛者加制附子10g，苍术40g，姜黄20g，细辛10g；湿热邪盛者加知母30g，黄芩30g，秦艽40g脾虚加茯苓30g，白术40g，砂仁20g；肝肾亏虚加熟地30g，山茱萸30g，枸杞子25g，远志25g阳虚加淫羊藿30g，巴戟天40g，肉桂15g；气血亏虚加人参20g，黄芪50g，当归30g，白芍30g；痰瘀加白附子10g，白芥子15g，天南星15g，白僵蚕20g；血瘀加红花20g，桃仁15g，乳香15g，没药15g；络阻加地龙20g，穿山甲10g，乌梢蛇15g。水煎服，每日1剂，15天为1个疗程。治疗类风湿性关节炎，取得了满意的疗效。

邓氏2以麻黄汤为基础，药物组成：麻黄9g，杏仁9g，桂枝9g，芍药9g，人参6g，甘草6g，川芎6g，防风9g，防已9g，附子6g，黄芩6g，生姜9g。水煎服，每日1剂，分早晚饭后1小时温服，15天为1个疗程。久痛甚者加延胡索20，徐长卿15g，全蝎10g；关节红肿明显去麻黄、附子，加黄柏、青蒿各15g，土茯苓12g；久病阴虚去麻黄，加威灵仙12g，青蒿10g，生地黄15g，秦艽12g；久病兼瘀加苏木、红花各10g，牛膝12g；病在上肢酌加川芎9g，羌活、桑枝、秦艽各10g；病在下肢酌加牛膝、木瓜各10g；病在脊柱酌加葛根、威灵仙各12g，狗脊、续断各10g；肢体屈曲受限加狗脊、鹿角霜各15g，透骨草12g，伸筋草10g；肌肉萎缩酌加黄芪50g，熟地20g。并视患者关节功能障碍情况，行手法推拿按摩，促进受累关节恢复日常活动功能。

【病案举例】

戴氏3观察病例：共治疗观察RA患者320例，均为门诊病人。

随机分为治疗组和对照组：治疗组182例，其中男61例，女121例；年龄13~78岁；病程2个月~32年。对照组138例，其中男43例，女95例；年龄18~71岁；病程4个月~30年两组病例在性别、年龄、病情、病程方面基本相似，具有可比性。所有患者均符合美国风湿病协会1987年修订的类风湿关节炎诊断标准治疗方法：治疗组以《伤寒论》麻黄汤为主方变化，药用麻黄10g，桂枝25g，赤芍30g，甘草10g，薏苡仁20g，雷公藤15g。对照组给予雷公藤片，每次2片，每日3次，15天为1个疗程。疗效评定标准：近期控制：治疗后受累关节肿痛消失，关节功能改善或恢复正常，RF、ESR恢复正常，且停药后维持3个月以上；显效：受累关节肿痛明显好转或消失，RF、ESR降低或恢复正常；有效：经治疗后受累关节肿痛好转；无效：经1~3个疗程治疗后受累关节肿痛无明显好转治疗结果：治疗组与对照组均经3个疗程治疗，观察两组治疗后ESR、RF平均值改变情况，治疗组明显优于对照组（P<0.05），有显着差异。

两组临床疗效比较，按组别例数、近期控制显效、有效、无效、有效率（%）的顺序排列：治疗组分别为182、81、52、32、17、90.7，对照组分别为138、20、28、45、45、67.4比较两组治疗有效率，治疗组明显高于对照组（P<0.05），治疗效果理想。

按：类风湿性关节炎属中医“痹证”范畴。中医认为痹证的发生以正气不足为本，正虚是引起痹证的内因，是发病的基础与关键。风、寒、湿、热等外邪的侵袭亦是痹证的重要原因，病久则生痰浊、血瘀。其致病或因先天禀赋不足，或因后天失养，包括劳损及情志所伤，导致脏腑、气血亏虚，复感风寒湿热之邪，痹阻肌肉、关节、经络而成痹证。必须强调的是湿邪贯穿在整个痹证发病过程之中，所谓痹必夹湿，故张仲景将痹列在湿病中论述。如《金匮要略·痉湿暍病脉证治》第14条曰：“…湿痹之候，小便不利，大便反快…”。因脾胃阳虚，运化失司，湿邪内生；脾主四肢肌肉，脾虚湿困则易招外湿侵袭。因而第18条又曰：“风湿相搏，一身尽疼痛…”。是内湿与外湿相合，痹阻肌肉关节，形成湿痹。此外，痹证发病又与肝肾不足复感外邪有关如《金匮要略·中风历节病脉证并治》第4条：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”。说明肝肾气血不足，筋骨虚弱，若患者汗出腠理开泄，肌表疏松，此时身入水中，则寒湿之邪乘虚内侵，伤及血脉，浸淫筋骨，流注关节，形成历节病。在本篇第5条又说：“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出”。描述了内有饮食积滞，湿热内蕴，外因汗出肌疏，风邪乘袭，风湿热邪阻于关节，形成历节病的病理。而在第7条则阐述了肥人阳虚湿盛之体，复加饮酒助湿汗出当风，风邪乘虚而入，风湿相搏，滞于关节经络发为痹证的病理机制，即原文所谓：“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”。

综上所述，痹证病机为本虚标实，因此治疗当以扶正祛邪为基本大法，其中以健脾为重，兼补肝肾，辅以祛风、化湿、散寒、清热、化痰、通瘀、活络等法。麻黄汤除可发汗解表，宣肺平喘外，又具开达郁闭，通行经络，破症坚积聚的作用方以麻黄辛温发汗，利水祛显，使邪从汗出；薏苡仁甘淡，健脾渗湿，除湿痹拘挛，两药合伍，正合《内经》“开鬼门，洁净府”之义桂枝温经通阳，与赤芍相配，又可调和营卫，祛瘀通络而止痛；杏仁苦温，疏利开通，破壅降逆，善调气开痹；雷公藤清热解毒，祛风除湿，舒筋通络，消肿止痛；甘草健脾益气，调和诸药。

邓氏3观察病例39例，患者中女性23例，男性16例；年龄20~30岁5例，31~40岁7例，41~50岁12例，51~60岁11例，61~65岁4例；病程1年以内5例，1~年7例，2~3年12例，3~6年11例，10年以上3例；重度4例，中度28例，轻度7例。39例病人中有36例治疗前血沉增快；治疗前37例类风湿因子化验结果为阳性，35例C反应性蛋白（CRP）实验室检查为阳性。诊断标准：患者均符合美国风湿病协会1987年修订的类风湿关节炎诊断标准。

内服小续命汤（含麻黄汤）并随证加减，同时配合功能锻炼。药物基本组成：麻黄9g，杏仁9g，桂枝9g，芍药9g，人参6g，甘草6g，川芎6g，防风9g，防已9g，附子6g，黄芩6g，生姜9只。水煎服，每日1剂，早晚饭后1小时温服，15天为1个疗程。并视患者关节功能障碍情况，行手法推拿按摩，促进受累关节恢复日常活动功能。

疗效评定标准：临床治愈：关节疼痛、肿胀消失，活动正常，实验室检查血沉恢复正常，类风湿因子转阴，生活完全自理；显效：晨僵消失，关节疼痛、肿胀明显减轻，关节功能基本恢复，能参加正常工作和劳动，实验室检查血沉接近正常，类风湿因子转阴；好转：主要症状基本消失，晨僵时间缩短，关节疼痛、肿胀减轻，主要关节功能基本恢复或有明显进步，生活不能自理转为能够自理，或者失去工作和劳动能力转为劳动和工作能力有所恢复，实验室检查血沉无明显变化，类风湿因子仍阳性；无效：临床症状和体征与治疗前相比无改变，实验室检查及X线摄片均无变化，或在其他因素影响下疗效不能巩固或恶化。治疗时间45~120天，平均为80天，39例中临床治愈3例（占7.7%），显效14例（占359%），有效19例（占48.7%），无效3例（占7.7%），总有效率为92.3%。疗效满意。

按：类风湿关节炎是以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主要临床表现的系统性自身免疫疾病，病因不清。其特点是：对称性多关节炎，以双手、腕、肘、膝、踝和足关节受累最为常见，临床发病率较高。未经正确治疗的类风湿性关节炎可反复迁延多年，最终导致关节畸形及功能丧失。根据其临床表现，属于中医“历节病”、“痹证”

等范畴，《医宗金鉴·杂病心法》中记载：历节风痛，以其痛无定所，即行痹之属也。《病源》云：历节风痛是气血本虚，或因饮酒腠理开，汗出当风所致，或因劳倦调护不谨，以致三气之邪遍历关节，与气血相传，而疼痛非常，或如虎之咬，故又有白虎历节之名。《中藏经》曰：历节疼痛者，因醉犯房而得之。此其概也。大都痛痹之症，多有夜轻而昼重也，正阴邪之在阴分也。其有遇风雨阴晦而甚者，此正阴邪侮阳之证也。或得暖遇热而甚者，此湿热伤阴之火证也。有火者宜从清凉，有寒者宜从温热。若筋脉拘滞，伸缩不利者，此血虚血燥证也，非养血养气不可。

小续命汤中麻黄、防风、川芎、杏仁开表泄闭，温经通络；桂枝、芍药、生姜、甘草调和营卫；人参、附子益气助阳，配伍芍药、川芎以调和气血，使正气复而邪气去；防己黄芩、苦寒以清里热；防己并能祛风。诸药合用，共起温经通阳扶正祛风之效。另外，根据中医动静结合的理论，较早、较好地掌握关节功能锻炼，将有利于延缓关节病变的发展，有效预防晚期关节僵硬变形，提高生活质量，降低致残率，值得临床推广使用。