刘渡舟治疗失眠不寐医案三则

李某，男，49岁，编辑

患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服多种镇静安眠药物，收效不显，自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病由，素喜深夜工作，疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓厚咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能成寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目，切其脉弦细而数。脉证合参，此乃火旺水亏，心肾不交所致。治法当以下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通。

黄连12g，黄芩6g，阿胶10g(烊化)，白芍12g，鸡子黄2枚。

此方服至三剂，便能安然入睡，心神烦乱不发。续服三剂，不寐之疾，从此而愈。

【按】失眠，《内经》谓之“不寐”“不得卧”。成因有痰火上扰者；有营卫阴阳不调者；有心脾气血两虚者；有心肾水火不交者。本案至夜则心神烦乱，难以入寐，乃心火不下交于肾而独炎于上。陈士铎《辨证录》云“夜不能寐者，乃心不交于肾也……心原属火，过于热则火炎于上而不能下交于肾。”思虑过度，暗耗心阴，致使心火翕然而动，不能下交于肾，阳用过极，则肾水难以上济于心。又饮咖啡，助火伤阴，使火愈亢，阴愈亏。观其舌尖赤如草莓，舌光红无苔，脉细而数，一派火盛水亏之象，辨为心肾不交之证。治当滋其肾水，降其心火，选用《伤寒论》黄连阿胶汤。方用黄连、黄芩上清心火；阿胶、鸡子黄滋养阴血。至于芍药一味，既能上协芩连酸苦为阴以清火，又能酸甘化阴以助阴血，且下通于肾，使水生木也；上通于心，而木生火也。诸药配伍，以奏滋阴降火，交通心肾之效，又体现了《难经》的“泻南补北”的精神。

使用本方还需注意两点：①舌脉特点：本证是舌质红绛，或光绛无苔，甚则舌尖赤如草莓，脉多细数或弦细数；②注意煎服方法：方中阿胶、鸡子黄两味，俱不能与他药混煎，阿胶烊化后兑入药汁中，待去渣之药汁稍冷后再加入鸡子黄，搅拌均匀后服用。

《刘渡舟验案精选》

【按语】李某一案，刘师辨证精当，根据病史以及舌脉，辨为火旺水亏，心肾不交证。治法当以下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通；选方精准，方宗伤寒，用黄连阿胶汤，煎服法悉师古人，故三剂寐安，再三剂，顽疾告愈。我辈后学当时时思之。

孙某，女，60岁

1994年1月4日初诊。患者近日因情志不遂而心烦不宁，坐立不安，整夜不能入寐，白昼则体肤作痛，甚则皮肉响动。胸胁苦满，口苦，头眩，周身乏力，小便涩赤，大便干结。舌绛，苔白腻，脉沉弦。辨为肝郁化火，痰热扰心之证。

治以疏肝清热，化痰安神之法。疏方：

柴胡18g，黄芩10g，半夏20g，栀子10g，陈皮10g，竹茹20g，枳实10g，炙甘草10g，党参10g，龙骨30g，牡蛎30g，生姜8g，天竺黄12g，豆豉10g，大枣12枚。

服药七剂，心烦、口苦、头眩症减，每夜能睡四小时，唯觉皮肤热痛，二便少，舌苔白，脉沉，守方再进五剂，烦止寐安，诸症霍然。

【按】《灵枢·营卫生会》篇云“气至阳而起，至阴而止”“夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴”。言人之寤寐与营卫气血阴阳的循环转运有关，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。今之治不寐一证，多从心神论治，鲜从气机运转角度考虑。

殊不知少阳为营卫气血阴阳运转之枢纽，喜条达，恶抑郁，若情志抑郁不遂，使少阳枢机不利，气机不达，则阳不入阴而导致不寐，可伴有口苦、头眩、胸胁痞满、脉弦等肝胆气机不利之证。又气郁日久，必化火伤阴，炼津成痰，痰火上扰心胸，而使不寐加重，烦躁不宁。本案出现肌肤疼痛、明动，乃气火交阻，痰热内扰有动风之象，治疗宗“火郁发之”“木郁达之”之原则，以疏肝开郁为大法，兼以清火化痰，安神为佐，本方由小柴胡汤，栀子豉汤，温胆汤三方加减而成。用小柴胡汤以疏利肝胆气机，栀子豉汤则清热除烦，温胆汤而化痰安神。俾枢转气活，热退痰化，则一身之气机通利，营卫气血相贯如环，阳入于阴神敛于心肝则人自寐也。

—-《刘渡舟验案精选》

【按语】孙某一案，刘师辨为少阳枢机不利、痰浊滞阻，心神失养而致不寐。

治以疏肝清热，化痰安神之法。方选小柴胡汤、栀子豉汤、温胆汤三方加减，使得气机通畅、痰浊得化、烦热得解。二诊守方再服，烦止寐安，诸症若失。

患者，女，50岁，工人

患失眠证，每晚仅能睡二三个小时，且乱梦纷纭，昼则头晕神疲，虽服多种补心安神之药，然皆无效。初诊见其舌苔滑腻，脉又弦滑，为痰热客于少阳之证，疏千金温胆汤方，服后未能取效。再诊之际，患者方称其大便稀薄，每日必解二三次之多，乃恍然而悟，得非胃气不和之所致耶?因指心下问曰“此处难受乎?”答曰：‘胀闷不舒。”又问‘有嗳气否?”答日：“时或有之。”余曰：此乃脾胃之气不和之证。嗳气者，胃气上逆也；大便溏薄者，脾虚不升也。今升降失序，则阴阳不和，故气痞于中，而心下堵闷矣。然为何而病失眠?张景岳云“今人有过于饱食，或病满者，卧必不安，此皆胃气不和之故。”本证之失眠，咎由于脾胃。脾胃居中州，有斡旋上下之作用，今心肾之气不得中焦之助，使水火既济之功受阻，则阴阳不交，阳不入阴，是以失眠而少寐。

“治病必求本”，故不治失眠之标，而图脾胃之本，俾中气调和，升降得所，则阴阳自通，心肾相交，而自然得寐。方用生姜泻心汤。

处方：生姜12g，干姜3g，半夏10g，黄连6g，黄芩6g，党参10g，炙甘草10g，大枣7枚。此方服六剂，睡眠与心下痞皆见好转，嘱其照原方再服六剂，患者从晚十时入睡，至晨五时始醒，而且大便成形，饮食有味，其病已愈。——中医杂志，1984(3)：10.

【按语】患者中年女性，夜眠时间极短，用补药皆无效，舌苔滑腻，脉弦滑，单凭舌象、脉诊可以推测为中焦湿热，阻遏清窍，上扰心神，致不寐。因问诊不够全面，致服药后出现大便稀溏的表现，千金温胆汤主治胆郁痰扰证，祛痰之力较强，但补脾之功不及，加之枳实破气之力过于猛烈，如脾胃运化功能低下，就会出现大便稀溏的表现，痰湿之邪虽暂时祛除，但患者脾胃素虚，运化无力，饮食入胃，还会酿痰生湿，湿郁日久而生热，湿热中阻，则清阳不升，浊阴不降，清窍失养，出现头晕不眠，脘腹痞满的表现，故改用生姜泻心汤健脾气，化痰饮，畅通清道，使气血流通，浊阴得降，这样既可祛除痰饮，又可防止痰饮再生，则心神得养，心神宁静，夜寐得安。