小柴胡汤合五苓散治甲状腺肿物切除术后全身不适

小柴胡汤合五苓散治甲状腺肿物切除术后全身不适王某，女，52岁。

主诉：甲状腺肿物切除术后全身不适1年。

首诊：2015年12月22日。

脉证：患者2014年2月在盂县中医院行甲状腺肿物切除术，左侧全切，右侧保留部分，并于2014年7月在山西省肿瘤医院诊断为“甲状腺非霍奇金淋巴瘤”，予R-CHOP方案治疗。胸口憋闷，进食后尤甚，嗳气则舒。右侧胁肋部酸困，双手足僵冷，后背怕冷。口干、口苦，口中黏腻发涩，舌体两边疼痛感。食欲不振，睡眠差。二便尚调，舌红，苔白厚腻，脉弦细。

治疗方案：①善存，1片，日1次。

②方证：小柴胡汤合异功散。

处方：柴胡12g、黄芩9g、党参12g、姜半夏12g、白术12g、茯苓12g、陈皮3g、炙甘草6g、生姜3片、大枣4枚，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊：2015年12月29日。

脉证：患者诉初服上方，睡眠有改善，后几日家中琐事又致眠差。食欲有改善，腹胀，心下痞满。后背及手足无明显怕冷的感觉。口干，不欲饮。口苦，咽喉部发紧，舌僵，舌淡，苔白腻，脉沉缓。

方证：小柴胡汤合五苓散。

处方：柴胡6g、党参6g、黄芩6g、姜半夏9g、桂枝6g、白术12g、茯苓12g、泽泻9g、炙甘草6g、生姜3片、大枣4枚，7剂，煎服，每日1剂，早晚分服。

三诊：2015年1月5日。

脉证：饭后腹胀，打嗝多。手足发冷，颈项部、腰部及四肢酸困，口干，口内黏腻。睡眠可，大便尚调，舌淡红，苔白腻，脉沉细。

方证：四逆散合香砂六君子汤。

处方：柴胡6g、生白芍12g、枳实6g、炙甘草6g、姜半夏15g、厚朴15g、木香6g、砂仁6g、陈皮6g、茯苓15g、白术15g、生姜5片。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

四诊：2016年1月12日。

脉证：睡眠较前明显好转，胸憋腹胀，按之发硬，打嗝，颈部及腰部仍感酸困，双下肢发软，口苦口干，口内发涩，纳食佳，大便尚可，小便少，舌暗胖大，苔白厚腻，脉沉细。

方证：小柴胡汤加味。

处方：柴胡9g、黄芩9g、党参12g、姜半夏12g、厚朴9g、枳实6g、炙甘草6g、生白芍15g、续断15g、怀牛膝15g、远志6g、杜仲15g、生姜3片、大枣4枚。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

五诊：2016年1月19日。

脉证：喉中有痰，痰黏不利，咳不出咽不下，口干口苦，舌僵，大便正常，小便少，舌暗，苔滑腻，脉细。

方证：小柴胡汤加减。

处方：柴胡6g、黄芩9g、姜半夏12g、厚朴12g、砂仁9g、陈皮6g、生白芍12g、茯苓15g、龙骨9g、牡蛎9g、泽泻6g、炙甘草6g、生姜3片。

7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

六诊：2016年3月15日。

脉证：近日感口内黏腻，痰多，痰黏不利。咳嗽，晨起甚。口干不苦。

舌根僵，咽部异物感。大便2日1次，睡眠较之前改善，舌淡胖，边有齿痕，中间苔厚腻，脉细数。复查甲状腺功能正常。

方证：半夏厚朴汤加味。

处方：姜半夏9g、厚朴9g、枳实6g、竹茹9g、茯苓12g、紫苏子6g、紫苏叶6g、款冬花9g、干姜6g、桑叶9g、麦冬9g、炙甘草6g、生姜3片。

7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

七诊：2016年3月22日。

脉证：头晕，夜晚翻身时也感。仍有痰，易咯。无咽部异物感，舌根僵较前减轻。口千不苦。大便日1次。舌暗，苔白腻，脉细数。

方证：五苓散加味。

处方：苍术9g、厚朴9g、桂枝9g、炒白术15g、茯苓15g、泽泻15g、猪苓15g、炙甘草6g、紫苏子6g、款冬花9g.7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

八诊：2016年5月24日。

脉证：痰多色白易咯，下午尤甚。夜晚口干口苦。胸部憋胀，胃部嘈杂不适。大便2日1行。舌淡红，苔白腻，脉沉细。

方证：小柴胡汤加味。

处方：紫苏子6g、款冬花9g、柴胡6g、黄芩6g、党参9g、姜半夏6g、枳实6g、厚朴9g、炙甘草6g、生姜3片、大枣4枚。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

九诊：2016年5月31日。

脉证：咽部刺激感，痰多易咯，口苦、口干。左下肢游走痛，大便调，舌暗，苔白厚腻，脉沉细。

方证：小柴胡汤加味。

处方：紫苏子6g、款冬花9g、柴胡9g、黄芩6g、党参9g、姜半夏12g、厚朴12g、枳实6g、苍术9g、炙甘草6g、干姜6g.7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

十诊：2016年8月16日。

脉证：患者诉胸憋伴两胁部憋胀，饭后明显。口干口苦，咽干，口内黏腻。耳内有蚁行感，上火时尤甚。食欲差，眠欠佳，易惊醒。大便可。

舌暗，苔白腻，脉沉细。

方证：半夏厚朴汤合生脉饮。

处方：姜半夏15g、厚朴15g、紫苏叶6g、紫苏子6g、茯苓15g、党参9g、炙甘草6g、麦冬6g、五味子6g、生姜5片。7剂，水煎服，每日1剂早晚分服。

十一诊：2016年8月23日。

脉证：服上药后症状减轻，但仍感憋胀。打嗝多，打嗝后感觉舒服。

口内黏腻。烦躁，耳内疼痛。大便调，舌暗，苔白腻，脉沉细。

方证：半夏厚朴汤加味。

处方：姜半夏9g、厚朴9g、紫苏子6g、枳实6g、薤白6g、杏仁6g、茯苓12g、党参9g、豆豉9g、栀子6g、炙甘草6g、生姜5片。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

【体会】患者术后1年余，首诊结合患者口干、口苦、喜嗳气、舌体两边疼痛等症状，均属少阳证，故方选小柴胡汤调和肝脾，合门氏异功散以调补脾胃。二诊患者诸症仍以少阳证为主，患者口干不欲饮，考虑为阳气虚，无力蒸腾津液上乘于口所致。故选用小柴胡汤调和肝脾的同时，配合五苓散温阳化气行水。三诊抓住患者四末凉的主症，选四逆散调和肝脾，同时合香砂六君子汤健脾和胃。四诊患者以胸闷口干为主症，考虑为肝气犯胃，仍以小柴胡汤调和肝脾，加枳实、厚朴降气化痰；怀牛膝、远志养血安神；杜仲、续断补益肝肾。五诊仍以小柴胡为底方，加陈皮、砂仁健脾和胃；加生白芍养血柔肝；龙骨、牡蛎重镇安神；茯苓、泽泻健脾利水渗湿。六诊患者以咽部异物感、痰多为主症，此诊选半夏厚朴汤行气散结降逆化痰。加紫苏子、款冬花、桑叶理肺化痰；干姜温中化痰；麦冬益气滋阴。七诊患者主诉头晕考虑仍为阳虚，阳不化气所致，故选用五苓散温阳化气。加苍术、厚朴降气化痰；紫苏子、款冬花理肺化痰。八诊仍以小柴胡汤调和肝脾，加紫苏子、款冬花理肺化痰。九诊根据门九章教授的

“功能五态”学说，可知患者兼有功能不足及功能失调态，治疗大法以调理功能为主，小柴胡汤调和肝脾，加紫苏子、款冬花理肺化痰；加枳实、厚朴降气化痰；干姜温中化痰。十诊根据患者全程以痰多为主诉，考虑为脾虚湿阻，以半夏厚朴汤温中健脾化痰，合生脉饮益气生津以疗其口干咽干的症状。十一诊患者自诉有“上火”的表现，如烦躁、耳内疼痛，故在半夏厚朴汤的基础上加豆豉、栀子清心除烦；加薤白、杏仁理气宽胸。

【师按】小柴胡汤为和解少阳的千古名方，亦是疏肝健脾，祛邪兼以顾护胃气的首选方剂。小柴胡汤合用五苓散疏肝健脾，温阳化气，行气利水，祛邪而不伤正气，用于减轻放化疗后不良反应多有良效。（王杰临证实录，张帆整理）