小儿异功散治胸痹

小儿异功散治胸痹段某，女，72岁。

首诊：2017年4月24日。

主诉：胸闷胸痛半年余。

脉证：患者自感胸部气紧，憋气，胸痛，背困，怕冷明显，四肢乏力，饮食可，头晕，排便无力，每日睡眠时间可达5h，舌苔白，脉细。2017年4月20日X线示：双肺纹理增多。

方证：小儿异功散加味。

处方：党参9g、炒白术9g、茯苓12g、炙甘草6g、陈皮6g、紫苏子9g、款冬花9g、枳实6g、生姜3片、大枣4枚，15剂，两日1剂，晚饭前服。

二诊：2017年5月15日。

脉证：服药后，胸部气紧减轻，偶尔憋气。大便排便无力的情况明显改善，后背困，怕冷，口不苦，后颈部虚汗多，纳可，小便沫多，舌暗苔白，脉细。

方证：小儿异功散加味。

处方：党参9g、炒白术9g、茯苓12g、炙甘草6g、陈皮6g、紫苏子9g、款冬花9g、紫菀9g、生姜3片、大枣4枚，15剂，两日1剂，晚饭前服。

【体会】此案为门九章教授所提出的“大病以胃”思想在心病系统的典型案例。患者症以一派心阳不振之象为主诉，但纵观全方却无一味活血之药，原因何在？这便是治病的核心，中医之治，治在功能，治在胃气，

治在根本。

门氏调胃气贵在一个“巧”字，反对滞补、呆补、腻补。健脾祛湿之方，多喜佐以陈皮、制半夏等品。如理中汤加制半夏名曰门氏护胃散，四君子汤加陈皮则为小儿异功散。古人制方，每有妙义。临床最常见之六君子汤、香砂六君子汤，不可轻轻读过。越为常用之方，越需深刻理解，学方还要用方，用方仍须精方，由博返约，方子不是越来越杂，方子更不能越开越大，这是临床每一位医家对于方子理解不断加深的过程。汪昂先生在《医方集解》中说：“治脾胃者，补其虚，除其滞，调其气而已”。如后世李东垣补中益气汤用陈皮，归脾汤用木香亦为此法之典范。用药针对病情，顺应脏腑气机的升降出入，合理配伍以发挥最大效能。宋代的寇宗奭在《本草衍义》中说：“用药治病，开必少佐以合，合必少佐以开，升必少佐以降，降必少佐以升。”药物的升降开合相互协调，可见用药配伍的妙趣无穷。强健胃气，不是大补、重补。门九章教授用小儿异功散治疗该病，因为此时该七旬老人的胃气犹如小儿一般娇嫩，用量过大反而增加胃气的负担，进而耗伤胃气，此即“虚不受补”之义。此处的“补”特指大补、重补，小补自然受补。貌似小补具体表现出来的效果可谓大补，正如门九章教授面对那些对“小药方”怀着迟疑目光的患者常讲的一句话：“吃去吧，我的药方虽小，但力量很大！”此外，守方守法是强健胃气的一个必要保障。该患者前后两诊皆用小儿异功散加味，每诊15剂药，且两日1剂，故需要服用两个多月的小儿异功散加味。而门九章教授正是通过小补、缓补，使患者“久而增气”。也正如岳美中先生所说“治疗急性病要有胆有识，治疗慢性病要有方有守”。

张景岳曾言：“善治脾胃者，能调五脏，即所以治脾胃也。”若能善而用之，则“善治五脏者，能调脾胃，即所以治五脏也。”本案患者脾气虚同时又兼有肾气虚，而门九章教授仅用小儿异功散加味健脾气。一是门九章教授想先通过补脾气来间接补肾气；二是补肾之品多黏腻碍胃，燥烈耗气，故通过健脾在为以后的培肾气、兴肾阳做准备。

【师按】该患者年过七旬，在首诊中，症状上虽然表现为胸部气紧、憋气胸痛、排便困难等貌似气机壅滞的表现，但通过仔细观察可知：该患者还有四肢乏力，头晕，后背困，怕冷，脉细等脾气虚、肾气虚的表现。

以小量四君子和姜、枣轻轻补脾气，升脾气，以更小量的陈皮，枳实轻轻行胃气，降胃气，以款冬花宣肺气，紫苏子降肺气。患者服药后，不仅胸痹之症减轻，且大便排便无力的表现亦随之改善，小儿异功，建异常之功！

（门九章临证实录，冯晓强、李孝波整理）