四逆汤治慢性泄泻之二

四逆汤治慢性泄泻之二付某，男，53岁。

首诊：2016年1月23日。

主诉：泄泻3月余。

脉证：患者于3月前无明显诱因出现泄泻，大便3~4次/日，略有腹痛，排便前重，排便不爽，粪质稀，不成形，无明显臭味；自述服用颠茄磺苄啶片等止泻药有效，不过停药后则马上复发，服用诺氟沙星胶囊无效。

患者中等体格，面红，平素胃肠功能不好，不能吃冷食，手足怕冷，出汗不多。曾查肠镜示无异常。舌红，脉沉细，节律不匀。

方证：四逆汤。

处方：制附子9g、干姜6g、甘草6g.7剂，每日1剂。上三味同煎50min，早晚分服。

二诊：2016年1月30日。

服上药后患者腹泻次数明显减少，1~2次/日，但仍有腹痛、排便不爽、大便稀的表现，伴口干。脉沉细，舌红。心电图示：室性早搏。效不更方，继以四逆汤合黄芩汤，处方如下：制附子6g、干姜5g、炙甘草5g、黄芩6g、生白芍9g.7剂，每日1剂。

2016年3月12日门诊，某杨姓患者经由付某介绍来诊，顺便告知，付某已基本痊愈。

【体会】此例患者病程三月，曾用西药乏效，久泻久利，伤及阳气，结合大便性状与脉沉细，手足凉等，理应从本而治。初诊投以四逆汤温之。

复诊患者病情明显好转，但仍有腹痛、大便不爽，故加用黄芩汤之黄芩、生白芍祛除湿热。

【师按】本仲景意，四逆汤实为治疗久泻久利的要方，无论是太阴篇中“四逆辈”的明训，亦或少阴篇、霍乱篇中大量应用四逆汤治疗下利的示范，都说明四逆汤在脾胃病治疗中的重要价值。门氏临证每遇久泻之人，常以四逆汤为起手之方，恒收良效。二诊时，患者因腹痛未得改善，说明虚中有邪，故加用黄芩汤，黄芩汤以黄芩清邪，用白芍止痛。二诊方中出现了黄芩与附子、干姜同用，属寒热并用之法，这种配伍在《伤寒论》中并不罕见，诸如栀子干姜汤、制半夏泻心汤、乌梅丸等皆属此法的典型应用。（李孝波临证实录，张勖宸整理）