四逆辈治泄泻

四逆辈治泄泻杨某，女，71岁。

首诊：2016年12月29日。

主诉：泄泻数月。

脉证（代述）：大便1日3次且不成形数月，口苦、眠差，精神可，无咳嗽，舌暗苔白厚。患者有脑梗死、右肺上叶肺癌、溶血性贫血、肝血管瘤、结核病史。

方证：香砂六君子汤加减。

处方：木香4g、砂仁（同煎）4g、陈皮6g、姜半夏6g、人参6g、茯苓12g、炒白术9g、炙甘草6g、紫苏子6g、芡实9g、款冬花6g、生姜三片、大枣四枚，14剂，两日1剂，晚饭前服。

二诊：2017年3月16日。

脉证：服用上次药物后睡眠好转，大便次数减少，且渐渐成形。后因过年及家中琐事未及时复诊。因几日前饮食不适，腹泻严重来就诊，大便1日10余次，下肢无力，难以行走。情绪萎靡，食欲差，眠差，手脚偏冷。舌暗苔白腻。脉细弱。

方证：①四逆汤，②理中汤。

处方①：制附子6g、干姜4g、炙甘草4g。

处方②：人参6g、干姜5g、炒白术9g、炙甘草6go各10剂，两日1剂，晚饭前服，交替服用。

三诊：2017年4月6日。

脉证：腹泻略有好转，1日5~6次，食欲一般，无咳嗽，可平卧，眠差，怕冷。舌暗苔白，脉细弱。

方证：①四逆汤，②香砂六君子汤加味。

处方①：制附子6g、干姜4g、炙甘草4g。

处方②：木香4g、砂仁4g、陈皮6g、党参6g、茯苓12g、炒白术9g、炙甘草6g、芡实9g、生姜三片、大枣四枚。

各10剂，两日1剂，晚饭前服，交替服用。

四诊：2017年5月18日。

脉证（代述）：患者已无腹泻，食欲非常好，腿已不软。舌暗苔白。

方证：①四逆汤，②小儿异功散加味。

处方①：制附子6g、干姜4g、炙甘草4g。

处方②：陈皮6g、党参9g、茯苓12g、炒白术9g、炙甘草6g、芡实9g、薏苡仁9g。

各14剂，两日1剂，晚饭前服，交替服用。

【体会】该患者以脑梗死入院，结果查出了肺癌。患者以肺癌来就诊，初诊时症见口苦、眠差、大便不成形、贫血等症，门九章教授用香砂六君子汤调理脾胃，考虑到肺气是一身正气之外现，虽无咳嗽，亦加紫苏子、款冬花调补肺气。患者间隔数月来二诊，大便1日10余次，腿软难行，四肢凉，舌质暗。门九章教授处以联合方组，用四逆汤温阳扶正，用小方理中汤来调理患者的脾胃功能。对于这种脾胃极虚患者，更宜小方，用大方反易增加脾胃的负担。

三诊时，腹泻略为好转，但患者由四肢逆冷转为畏寒，是阳气虚极转为阳气虚弱，脾胃功能在一个月四逆汤合理中汤的调理下，已有恢复，可承大方，因此仍处以四逆汤温阳扶正，香砂六君子汤以健脾止泻。四诊时其子来代述，患者已无腹泻，食欲大增，此为正气恢复的表现。

此案点滴，细思起来值得深嚼。门九章教授初诊时用紫苏子、款冬花，后来不用，既是治肺不用治肺药的一种变化，也是因后来患者主要矛盾在脾胃而做出的调整。二诊时患者虚极，腹泻以至腿软不能行走，对于一个癌症、贫血患者来说，已至危候，若不能得到有效治疗，后果堪忧。门九

章教授用四逆汤治疗，三诊来时效果并不明显，但患者畏寒、腹泻，又有仲景条文在前，门九章教授仍谨守方道，处以四逆辈药，服用两个月的四逆汤后，疗效由量变达到质变，患者腹泻已止，胃口大开，脾胃正气已复，精神状态明显改善。或许病人仅会以为是门九章教授在三诊时用对了方，故治疗有效，其实二诊时的四逆汤合理中汤挽救胃气于危难之中亦不可或缺。门九章教授治癌症，不用抗癌药，这与他平时所讲的：“中医不治病，治的是人体的代谢与功能”是相合的，而且也确有实效，这种经验值得我们学习继承。

【师按】《伤寒论》：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。这个“辈”字，恰与“倍”谐音，笔者体会，既代表要用理中汤、四逆汤、附子汤等方，更代表要久服此类方药。治疗太阴脾胃病通过久服，可以使胃气从衰到盛，甚则后期胃气增长数倍，两方联合理中焦，为兴阳温中法的一典型用药示范。（门九章临证实录，宁飞整理）