苓甘五味姜辛夏汤治咳嗽变异型哮喘

苓甘五味姜辛夏汤治咳嗽变异型哮喘景某，女，22岁。

首诊：2016年8月24日。

主诉：间断咳嗽4年，加重10余日。

脉证：患者已连续4年每年冬天持续咳嗽，经检查确诊为咳嗽变异性哮喘。2016年8月15日晚上吃蜜枣后出现咳嗽，呈干咳，气紧，咽痒，晚上加重，平卧后也需持续咳嗽15min左右才能入睡。恶风、恶寒，遇风寒则咳嗽加重。纳可，但自述进食油腻食物或甜食后也易使咳嗽加重。二便调。舌质偏暗、苔薄白，脉沉。

方证：苓甘五味姜辛夏汤。

处方：茯苓12g、五味子6g、干姜4g、细辛3g、姜半夏6g、炙甘草6g.7剂，水冲服，1日1剂，早晚分服。

二诊：2016年8月31日。

脉证：患者服上方后咳嗽明显减轻，晚上已不咳，能安然入睡。但前两日去华山游玩后不慎感寒，咳嗽又有反复，咽痒而咳，咳声低微，白天较重，晚上不咳。流白涕，恶风恶寒，不伴咽痛，自觉疲乏。舌质偏暗，苔薄，脉沉。

方证：异功散加味。

处方：党参9g、炒白术12g、茯苓15g、紫苏子9g、款冬花9g、陈皮6g、炙甘草6g.7剂，水冲服，1日1剂，早晚分服。

三诊：2016年9月7日。

脉证：患者服上方后咳嗽明显减轻，已不流涕。但昨日下雨受凉后又导致咳嗽加重，咳声重浊，咽部微痒，身恶寒。舌质偏暗苔薄，脉沉。

方证：①小青龙汤，②四君子汤加味。

处方①：桂枝9g、生白芍12g、蜜麻黄5g、干姜4g、细辛3g、姜半夏6g、五味子6g、炙甘草6g.3剂，水冲服，1日1剂，早晚分服。

处方②：党参9g、炒白术12g、茯苓15g、紫苏子9g、款冬花9g、炙甘草6g.7剂，水冲服，2日1剂，早晚分服。嘱其先服用方①，之后再服用方②巩固治疗。

1个月后电话随访，患者告知服药后已咳止病愈。

【体会】咳嗽变异型哮喘是一种特殊类型哮喘，咳嗽是其唯一的临床表现，以刺激性干咳为主，夜间加重，有气道高反应性的特征。患者连续四年咳嗽，冬天夜间加重，饮食不当可诱发，为干咳，可诊断为咳嗽变异型哮喘。首诊时用《金匮要略》之名方苓甘五味姜辛汤温肺止咳，散寒化饮。方中干姜、细辛散寒泄满，化饮止咳；茯苓健脾益气；五味子酸收以敛肺止咳；甘草调和诸药。加制半夏降气化痰，则为苓甘五味姜辛夏汤。

二诊时患者去华山游玩后又现咳嗽，咳声低微，疲乏，从脾论治，培土生金，用异功散治疗。三诊时下雨受凉后又导致咳嗽加重，咳声重浊，予小青龙汤解表蠲饮，外去风寒，内化水饮。另予四君子汤加紫苏子、款冬花巩固治疗。三次诊疗过程审证求因，辨证论治，收效甚捷。

【师按】《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》篇曰：“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”治病有度，有邪者先祛邪，后扶正。此患者罹患咳嗽变异性哮喘已四年之久，季节天气变化或饮食不当均可诱发，饮食一般，属于功能不足态，法当健脾益气，扶助功能。下雨受凉后导致咳嗽，为卒病，急则治其标，以小青龙汤驱邪治标，继以四君子汤健脾益气，谨遵仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的思想，收到了满意的疗效。（李霞临证实录，胡利斌整理）