越鞠丸加减治心脏神经官能症医案、配方

心脏神经官官能症是由于神经功能失调引起的心血管系统功能素乱综合征，是神经症的一种特殊类型。以心血管系统症状，或兼有神经症症状为主要临床特征。可能与体质、神经、行为、外周环境、遗传因素有关。一般无器质性心脏病证据，但也可与器质性心脏病同时存在。精神因素在本病发病中起重要作用，如焦虑、情绪激动、精神创伤等，劳累过度亦为常发诱因。本病大多发生于青年和壮年，女性多见，尤其是更年期妇女。症状多种多样，时好时坏，严重者影响劳动力。

心脏神经官能症属中医的“惊悸怔忡”、“胸痹”、“郁证”等范畴。心脏神经症的病因，多与情志因素有关。平素心虚胆怯之人，易惊恐为患；或怒伤肝气，肝火上逆；或情怀不悦，肝气郁结，痰火内扰；或气郁血滞，均致心脉受损，神失安守。此外，大病久病之后，或劳欲过度，损及心脾肾，耗伤气血（阴），也使心失濡养，神失潜藏。病理变化为心胆气虚，突受惊恐，神失所主，而发惊悸心慌不已。若大怒伤肝，肝火上炎，或肝气郁结，横逆犯脾，脾虚痰生，痰火内扰，均可动撼心神，而为惊悸，烦躁胸闷，不寐。气郁血滞，胸脉不利，心脉失畅则见胸闷胸痛。此外，心脾两伤，气血虚极，或心肾阴虚，虚火上扰，均使心失濡养，神失潜藏，亦见心悸、不寐之证。现代药理研究表明，越鞠丸有很好的抗抑郁作用，对本病有确切的疗效。

【病案举例】

魏氏等应用越鞠丸治疗心脏神经官能症48例，其中男13例，女35例；年龄最小21岁，最大58岁；病程1年以下11例，1~10年32例，10年以上5例。48例均胸闷、胸痛、阵发性心悸和呼吸困难，发作常与情绪波动有关；33例伴不同程度的失眠，25例伴焦虑；32例伴眩晕，34例伴出汗异常，30例伴疲倦乏力，26例伴食欲不振。48例随机分为治疗组与对照组各24例。诊断均符合《实用内科学》（第11版）心脏神经官能症诊断标准，具有典型的心血管症状如心悸、气短、心前区疼痛等；有全身性神经官能症的表现如头晕、失眠、焦虑、紧张、多汗等；经全身及心血管系统方面检查，排除甲状腺功能亢进、冠心病、心肌炎等器质性心脏病；伴心电图avF或V3导联ST-T改变（ST段呈水平型下移.05mV以上或近似水平下移0.07mV以上；T波低平、双向或倒置）；普萘洛尔试验阳性。

治疗方法：治疗组以越鞠丸为主方加减，药用：香附12g，川芎8g，苍术12g，神曲10g，栀子10g伴气短懒言加太子参20g；胸痛胸闷加木香6g，枳壳10g；抑郁焦虑加郁金9g，合欢皮15g；失眠多梦加夜交藤15g；手足凉加桂枝9g；咽干口苦加黄连6g；头昏耳鸣加枸杞子12g，山茱萸10g；多汗加牡蛎30g，麻黄根12g水煎服，日1剂，早晚分服（其中12例患者由于煎熬中药不方便，服汤药2周后改服开心片，每次4片，每日3次，温开水送服）。对照组：口服美托洛尔（倍他乐克）片，每次12.5mg，每天2次。两组均服药，30d为1疗程。两组治疗期间均停用其他中西药物。观察指标：临床症状：根据中医证候诊断标准，记录心悸、气短、胸痛、胸闷、失眠、呼吸困难、疲乏无力、情绪抑郁等症状积分值，每一症状分无、轻、中、重4个级别，依次计0、1、2、3分。严重且发作频繁者3分，其次2分，轻且间歇时间长者1分，无症状者0分，每周复诊记录。心率、血压每周复诊测定。生存质量测定：采用世界卫生组织生存质量量表（who-qL-BRE）12，分别于治疗前及2疗程完成后2周内进行。疗效标准：参照《中药新药临床研究指导原则》13中“中药新药治疗肝郁脾虚证的临床研究指导原则”制定。痊愈：临床症状、体征全部消失或基本消失，积分为0或治疗前后所有证候积分之差≥95%，心电图恢复正常。显效：临床症状体征明显改善，治疗前后所有证候积分之差≥70%，心电图治疗前后有所改善。有效：临床症状、体征均有好转，治疗前后所有证候积分之差≥30%者。无效：临床症状、体征无明显改善，甚至加重，治疗前后所有证候积分减少不足30%。治疗结果：治疗组痊愈3例，显效10例，有效7例，无效4例，总有效率83.33%；对照组痊愈2例，显效6例，有效7例，无效9例，总有效率62.5%。两组比较有显着性差异（P<0.05）其中35例治疗前后进行了生存质量量表评价结果显示与临床结果相仿，目前统计数据尚有待进一步分析。

按：西医治疗以小量镇静剂、自主神经调节剂、B2受体阻滞剂为主，近期效果尚可，远期疗效欠佳。同时亦可用心理治疗、按摩、音乐治疗、超短波理疗、高压静电场、针刺及耳贴等方法治疗。笔者认为，心脏神经官能症多属中医“郁证”范畴，常见心悸、胸闷、胸痛、善太息、失眠、体倦乏力等，诸症随情志变化而波动，且发病多以情志刺激为诱因。中医学认为，心脏神经官能症多因强烈或长期的精神刺激，或因所愿不遂，使情志不舒，肝郁抑脾，耗伤心气，营血渐耗，心失所养，神失所藏而发病。情志失调是心脏神经官能症的主要致病因素，正如《灵枢·口问》篇中说“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”肝体阴而用阳，肝郁木不疏土，脾失健运，血之化源不足而血虚，肝与心乃母子脏，肝血虚心血亦常因之而损，血不养心则可见心悸、胸闷，或时有心痛、情志抑郁、善太息或急躁易怒、舌淡苔白、脉弦或弦细等。且肝气郁结，木气不能冲和调畅，则血液不能正常运行，气滞血瘀，故郁久者兼有血。心主藏神，司精神意识思维活动；肝主疏泄，调情志而在志为魂，故本病的病位虽在心，但与肝的功能失常密切相关。因而开郁法是治疗本病的原则，正如谦《医宗金鉴》所言“夫人以气为本，气和上下不失其度，运行不停其机，病从何生。”因此，选用越鞠丸加味治疗本病。越鞠丸是朱丹溪名方，“鞠”即郁也，因本方能发越郁结之气，故名“越鞠”。主治气、血、痰、火、湿、食六郁，香附行气开郁，疏肝理气；川芎活血行气、祛风止痛，以治血，两者配合，气血同治，活血行气之功益胜。配合燥湿化痰之苍术、消导之神曲、清热之栀子，使气化则湿行，湿化则脾健，脾运则痰湿无由以生，火郁亦消散。在2周后对部分患者采用开心片治疗，开心片是广州中医药大学首席教授陈镜合针对气机郁滞、血行不畅、痰湿不化的病机特点而研制的成药，由越鞠丸加西洋参、山楂、蒲黄、红花组成，由于本病后期往往兼有血，山楂为“善入血分而化血之要药”，且“兼入气分以开郁痰结，治疗心腹诸痛，若以甘味佐之，化而不伤新血，开郁气而不伤正气”，红花“为手少阴心经、足厥阴肝经血分药也”，蒲黄“活血凉血，主心腹诸痛”，因而在越鞠丸的基础上加山楂、红花、蒲黄，与川芎、香附共奏疏调气机、消散瘀血之功。西洋参性寒，味甘苦，主人心、肺、肾经，具有补气养阴之功，诸药配合，补虚泻实，以泻实为主。