参苓白术散加减治慢性肝炎医案、配方

慢性肝炎是一种发病率高，病机复杂，且具有传染性的疾病。它病程冗长，变化多端，虚实夹杂，属中医学“黄疸”、“胁痛”、“积聚”等范畴。常在感染肝炎病毒初期及恢复期出现机体免疫功能低下，造成疾病的易感和迁延不愈。肝炎病毒属中医“疫毒”，多为湿热范畴。病情反复发作，损伤正气，正虚邪恋，多属本虚标实之证。

《内经》云“邪在肝则两胁中痛”，“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒”。临床多具有乏力、纳差、腹胀、便溏，胁下不适或疼痛等表现，而前四症均为脾虚所现，故治疗宜实脾（益气健脾，扶土抑木）。

【临床应用】

徐氏以参苓白术散加减治疗慢性肝炎84例。以参苓白术散为基本方。组成：党参20g，白术15g，扁豆10，陈皮15g，砂仁10g，薏苡仁15g，山药15g，莲子10g，甘草5g。每日1剂，水煎早晚分服。根据辨证分型进行加减：肝郁脾虚型，基本方加香附、白芍、郁金以疏肝柔肝；脾虚湿困型，基本方加重用党参至25g，薏苡仁至30g以健脾渗湿，加藿香、佩兰重在芳香化湿；脾胃虚寒型，基本方加干姜、吴茱萸；肝脾两虚型，基本方加枸杞、当归、木瓜。结果：有效60例，治愈16例，无效8例，总有效率93.3%。

【病案举例】

1.李某，女性，41岁。慢性肝炎史6年右胁常感隐痛，纳钝、食后腹胀，面色萎黄，头昏泛恶，下肢酸软乏力，大便溏薄。肝功能检查：血清丙氨酸氨基转移酶90U/L。脉细弦，舌苔黄腻证属肝失疏泄，脾失健运所致。法当调肝理气，健脾化湿。处方：参苓白术散加柴胡6g、炒枳壳6g、杭白菊10g、炙延胡索10g、白花蛇舌草30g进服前方2周，泛恶已减，肝区疼痛及食后腹胀亦缓，肝功能复查稍有好转，上方增以田基黄15g、川子10g，服药1月余，头昏泛恶已平，胁痛及食后腹胀均减，胃纳转佳下肢稍有力，便溏转成形。

肝功能复查，各项指标均降至正常。脉细弦舌苔黄腻渐化。患者家住农村，路途遥远，嘱守方连服以固疗效，半年后门诊复查，症情稳定，肝功能正常2

按：慢性肝炎，肝功能时有反复者，症情亦多缠绵难愈。临诊除治肝之外，还须实脾。《金匮要略》明确指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”尤其肝病而见纳呆腹胀便溏等肝木侮脾之证，用实脾之法确能见效。方以参苓白术散为基础。肝气阻滞，选加柴胡、杭白菊、枳壳、郁金、延胡索、川楝子；肝经热郁，选加连翘、田基黄、鸡骨草、黄芩、白花蛇舌草；肝脏血虚选加当归、丹参、枸杞子、制首乌、旱莲草。斟配运用，法无馀蕴。

2.孙某某，男，46岁。黄疸性肝炎2月余。查肝功基本在正常范围之内。现肝区已不痛，仅感上腹部不适，脘痞不思食，时而作胀，饭后尤其显着，大便稍稀，小便稍黄，舌质淡红，苔薄腻等。良由肝炎后过用苦寒清利之品，中气受戕，脾胃之机受损，运纳乖呆，余邪未尽为病，治予参苓白术散加减，用党参10g，茯苓10g，白术6g，薏苡仁10g，砂仁3g，莲子肉10g，茵陈30g，山楂15g，神曲15g，陈皮6g。服上方5剂后，脘痞腹胀减，饮食大增，仍有尿黄，复诊时在此方基础上药味稍作变动继进之，两月后黄疸消失，小便正常，痊愈出院。

按：黄疸肝炎，大多由湿热引起，治宜清热利湿。若过用清利，虽湿热清、黄疸退，但运纳之机一定受戕，引起中州脾胃虚寒。古人早有“见肝传脾，当先实脾”之训，医家定要记取，在用药方面切忌苦寒，以保护脾气为原则，此时应以本方为主。若患者素本脾胃虚寒，湿从寒化，郁滞不行，干扰少阳经脉，肝失疏泄，胆液被阻，蒸于皮肤而成“阴黄”者，此时也以本为主，无需改动原方药味、剂量，服之最佳。

4.王某某，女，38岁，干部。患慢性肝炎3年，1年来病情时轻时重，肝功能时好时坏。近2~3月来，肝区经常疼痛，头昏乏力，恶心，食欲不振，食后腹胀，大便稀溏，肝在右胁下1.5cm处可触及，并有触痛、叩击痛。肝功能检查：麝浊16单位，锌浊14单位，转氨酶96单位。诊断为慢性肝炎复发，转中医科治疗。观其面色萎黄，精神萎靡，舌质淡红，苔薄白，脉细弱，左脉微弦。辨证此乃脾虚胁痛，兼肝郁。遂拟参苓白术散和柴胡疏肝散化裁为治。处方：党参5钱，云苓3钱，炒白术3钱，炒扁豆3钱，山药1两，青陈皮各2钱，薏苡仁5钱，柴胡1.5钱，炒壳1.钱，炒白芍3钱，炙甘，，。

草2钱，制香附1.5钱，酸枣仁3钱，炒当归4钱服5剂后，痛减纳增，精神转佳，大便成形，再加减服至30余剂，诸症消失。复查肝功能：浊7单位，锌浊12单位，转氨酶43单位，嘱继续服药，改方为丸剂，服3个月，体力增强，随访2年，未复发。

按：慢性肝炎大致可归入中医学胁痛范畴。因感受湿浊邪毒，蕴结中焦，久则湿郁热熏，脾失健运，肝失疏泄而为病。证见面色萎黄或少华，倦怠无力，胸脘痞闷，胁痛，恶心，食欲不振，或食后腹胀，大便稀溏，小便短黄或如常，舌质淡红，苔薄或腻，脉象缓弦。

治以健脾化湿，疏肝理气。用本方加柴胡、枳壳、当归、芍药为基本方以治。胁痛者加青皮、荔枝核、川楝子、佛手片、玄胡索、五灵脂、郁金等；苔腻浊重者，加苍术、厚朴、藿香、佩兰等；腹胀纳呆者，可酌加木香、大腹皮、山楂、神曲内金；脾湿恶寒者，可酌加附子、干姜、桂枝、草蔻仁、吴茱萸等；湿郁化热者，可酌加板蓝、、

根、山栀子、丹皮、蒲公英、龙胆草等；麝香草酚浊度增高者，重用本方之健脾、益气药，可加黄芪、黄精等；转氨酶增高者，可酌加五味子、酸枣仁、山萸肉、柏子仁、柴胡等白蛋白低者，可酌加枸杞子、丹参、何首乌、山萸肉、当归、乌药等。