补阳还五汤加减治视网膜中央动脉阻塞医案、配方

视网膜中央动脉阻塞是一种严重的急性视网膜缺血性病变。视网膜中央动脉是视网膜内层营养的惟一来源，由于它属于终末动脉，分支间无吻合，一旦发生阻塞，引起视网膜急性缺血，使视功能急剧减退。由于视网膜神经纤维层对缺氧极为敏感，只要缺血超过2h即发生不可逆损伤，故本病是导致盲目的急症之一。其临床特点主要表现在三个方面：视力突然丧失；后极部视网膜呈乳白色浑浊；黄斑区有樱桃红点。本病属于中医“暴盲”范畴。中医认为其病因病机为气血失和，眼内脉道瘀滞所致，并与情志、饮食、体质等因素有关。

《审视瑶函》认为乃“阴孤、阳寡、神离、“元气脱离，至目无所见”。

因本病临床发病率低，约为0.001%~0.02%，远不如视网膜静脉阻塞常见，故难以收集大样本的统计资料。

【病案举例】

1.患者，女，48岁，因左眼视力突然下降9天而来诊。9天前，因情绪激动，左眼突然视力下降，自觉眼前有黑影遮挡，惟侧有小片视野尚存。发病33h后去某医院就诊，曾给予阿托品球后注射，静脉点滴扩血管、溶栓等药物，未见明显好转于2000年8月1日来我院就诊。血压12/8kPa，血脂无异常。舌质淡，苔薄白，脉涩。眼科检查：右眼视力1.0，眼压5.5/4=2.74kpa，眼前节及眼底未见异常。左眼视力0.5+3，眼压5.5/4=2.74kPa，眼前节未见异常，眼底视盘色泽尚红润，边界清楚，C/D=0.3，视网膜动脉显着变细，反光强，呈线状，静脉略显充盈。视盘颞上见一支较细动脉，伸向黄斑区，其走行区约10个PD大小，该区域视网膜颜色尚红润，其余视网膜广泛水肿，呈灰白色，黄斑区中心反光消失。视野检查：下象限残存约10°视野。眼底荧光血管造影见视盘颗上一支睫状动脉与背景荧光同时显影，充盈时间延长，视网膜动脉充盈迟缓。诊断：左眼视网膜中央动脉阻塞。采用中西医结合方法治疗，中药处方：黄芪30g，岷当归15g，川芎15g，枸杞子20g，菟丝子15g，白芍15g，桃仁12g，石菖蒲15g，红花12g，地龙12g，丹参30g，车前子（包）15g，茺蔚子15g，柴胡9g，郁金10g，泽泻15g，香附10g，陈皮6g，水煎服，日1剂，早晚分服。服用7天后复诊，左眼视力达0.8，视网膜水肿略有减轻，上方加猪苓20g，并给予维生素E、烟酸脂胶囊、肌苷等神经营养剂。8月22日再诊，左眼视力1.0-3，视网膜颜色较前红润，黄斑区中心反光出现。上方去车前子，加党参30g、山萸肉10g、桑棋子15g.9月5日四诊，左眼视力1.0，视盘边界清晰，呈淡黄色，鼻侧动脉可见血管鞘，视网膜水肿消失，颜色较前红润，黄斑区中心反光锐利。上方去泽泻、猪苓，继服12剂后停服汤剂，仅服维脑路通0.1g/次，日3次。至2001年2月18日复诊，已停服所有药物，左眼视力1.2，眼底视盘边界清晰，色淡黄，视网膜色泽红润，动脉细，呈线状，有血管鞘，黄斑区中心反光锐利。视野检查：残存视野向外扩大至20°4按：视网膜中央动脉阻塞发病率不高，而伴有视网膜睫状动脉阻塞者更为罕见，本病即是一例，采用中西医结合治法而竟功。例中患者形体消瘦，面萎乏力，眼底视盘色泽变淡，血络变窄，均为气血亏虚、兼有瘀滞之象。故治以补气养血、化瘀通脉，方用补阳还五汤加减治之。方中用补阳还五汤为主补气活血，化瘀通络。加丹参活血养血；地龙通经活络；石菖蒲芳香开窍，养心明目；茺蔚子既能活血化瘀，又能明目；枸杞子、菟丝子益肾明目；泽泻、车前子渗湿利水；因该患者发病与情志不畅有关，故加柴胡、郁金、香附、陈皮，既可疏肝解郁理气，又可加强活血药活血化瘀之功，并且配合使用神经营养剂，以治其气虚之本、血瘀之标。

2.患者，女，53岁，因右眼视力急降2天，于1992年9月3日入院。患者于同年8月29日晨起右眼阵发性视蒙，每次持续时间4~5min，每天发作5~6次，至9月1日下午突然视力丧失，自服复方丹参片及维生素无效，伴头晕、目眩、乏力舌淡红、苔薄白，脉弦细。视力：右：手动/颗侧眼前，光定位仅颞侧存在；左：远：0.8、近：0.3.右眼瞳孔约5mm大小，对光反应迟钝。右眼屈光间质透明。眼底视乳头色淡白，边界欠清，动脉极细，几乎呈白线条状，部分呈串珠样改变，A:V约为1:4.视网膜广泛性混浊水肿。黄斑部呈樱桃红，中心凹反射消失。左眼视乳头正常，视网膜动脉变细，反光增强，A:V约为1:2，未见明显动静脉交叉压迫征，黄斑中心凹反射可见，视网膜上未见出血及渗出血压：21/14ka，有高血压史7年。人院诊断：视网膜中央动脉阻塞（右），视网膜动脉硬化I期。中医诊断：暴盲。证属正气亏虚，脉络瘀阻。入院后立即球后注射归红注射液2ml（本院自制，以当归红花为主），并按摩眼球数分钟，以后每日球后注射归红注射液2ml，5天后改为隔日1次，共15次，中医治法：拟益气活血，平肝通络。方用补阳还五汤加减：黄芪30g、地龙30g、川芎10g、苏木10g、红花6g、白参10g、石菖蒲8g、丹参30g、天麻10g、钩藤15g、白蒺藜15g，每日1剂，5日后视力为指数/眼前。上方去钩藤、白蒺藜、加葛根30g、银柴胡10g。坚持守方，服至10月31日，视力逐渐提高。视网膜水肿逐渐消退，视野渐恢复。9月24日视力为指数/30cm9月30日视力为0.05，视野中等缩小。10月14日视力为0.0810月21日视力为0.12.10月31日右眼视力为0.2，右眼视野近正常大小，眼底：右眼视乳头颗侧色稍淡，视网膜动脉细，A:V约为1:3~1:4，颗上支第二分支闭塞呈白线状，视网膜水肿消退，黄斑区有脱失色素斑点。

出院后追踪观察半年，视力维持0.2.患者治疗期间一直服用降压药尼群地平

按：《审视瑶函》对本病治疗论述：“有形之血，不能速生，几微之气，所宜急固，阳生阴长”。本例即为气虚脉络瘀阻所致，方中以重用黄芪配伍白参大补元气，使气旺以促血行而治本，且对改善视网膜的缺血缺氧状态有利而治标，乃标本同治，为方中君药；当归尾、丹参、川芎、桃仁、红花活血化瘀，以助血行；地龙、石菖蒲通络开窍以利玄府，诸药合用，使气旺血行，瘀祛络通，目得血气之濡而明。同时注意到患者为老年人，伴有高血压、头晕目眩，为肝肾亏损、肝阳偏亢之体质，故加用天麻、钩藤、白蒺藜等以平肝潜阳。