补阳还五汤加减治视网膜静脉阻塞医案、配方

视网膜静脉阻塞是因动脉硬化等因素，导致视网膜静脉受物理性压迫，血管内皮细胞增殖，血管腔狭窄，血液流变性及血液动力学改变，最终形成血栓的一种视网膜血管病。主要特点为视网膜静脉纤曲扩张，沿受累静脉有出血，视网膜水肿、渗出等。病程冗长，致盲率高，晚期最常见的并发症有黄斑囊样水肿和心生血管形成，也是导致本病视力明显下降的主要原因。西医认为本病发病机制复杂，主要与高血压、动脉硬化、高血脂、血液黏稠度和血液流变学密切相关，同时与肥胖、嗜烟酒有关。视网膜阻塞在中医属于“暴盲”、“视瞻昏渺”、“目衄”、“云雾移睛”等范畴。中医认为引起本病的原因诸多，有肝郁、脾虚、肾阴阳虚、心火上亢等，但最终都是导致气滞血瘀而成，所以本病属典型的血瘀证。

【临床应用】

顾氏用补阳还五汤为主治疗视网膜中央静脉阻塞36例，治愈17例，占44.7%；显效18例，占47.4%；好转2例，占5.3%；无效1例，占2.6%。治疗方法：方选补阳还五汤加地龙、生蒲黄。

其中发病偏早、中期或年龄小于40岁者，黄芪用量为5~10g；偏中、晚期或年龄大于40岁者，黄芪用量为30~80g每日1剂，水煎，早晚服。1个月1个疗程，连续治疗23个疗程。并常规服用西药复方芦丁2片、地巴唑20mg，一天3次。徐氏2以补阳还五汤为基础方，随症加减治疗多种原因引起的视网膜出血性病变50例，结果：治愈40只，好转18只，无效2只，总有效率96%，有较显着疗效。方法：用补阳还五汤加味以补气活血、通络、瘀治之，基础方：黄芪30g，赤芍、当归、川芎各15g，地龙、生蒲黄、生三七粉、路路通各12g，生鸡内金18g，红花、桃仁各10g。随症加减：若突然视力下降，眼底出血鲜红者，去桃仁、红花，加丹皮、生地、莲草；血压高，肝阳上亢者加钩藤、石决明、夏枯草、菊花、栀子；患有糖尿病，阴虚火旺者，加玄参、沙参、知、茺蔚子、枸杞子；眼底出血时间长，色暗红者，加柴胡、郁金、丹参、山楂；眼底水肿、渗出明显，痰湿阻滞型者，加苡仁、枳实、法半夏、浙贝母、车前子；眼底出血时间长，有陈旧性渗出，久不吸收，机化物形成，体质强实者，加昆布、海藻、三棱、莪术。以上中药水煎服，2日1剂，每日3次，2周为1个疗程。

【病案举例】

1.冯某，女，56岁，1993年4月7日初诊，右眼视力突然下降。3周曾在外院诊断为眼底出血，给予酚磺乙胺、维脑路通等药治疗罔效，有慢性胃炎病史2年。症见形体消瘦，面色萎黄，大便偏稀，纳差体倦，头晕失眠，舌淡边有瘀斑，苔薄白，脉细无力血压15/11kPa。视力右眼0.3，左眼1.0，右眼底视神经乳头侧边界不清，颞上枝静脉旁视网膜大片浅层出血，动脉细、静脉纤曲，断续隐没，黄斑区视网膜水肿，中心凹光反射消失诊断：右眼视网膜静脉阻塞。治以健脾益气，活血通络。处方：黄芪50g，赤芍10g，川芎、地龙各6g，党参、茯苓、当归、白术、焦山楂各15g，每日1剂，水煎服，服药10剂后，查右眼视力0.4，全身症状明显改善，眼底出血部分吸收，黄斑部水肿减轻，中心凹光反射可见。守上方加桃仁、红花各6g，又服药15剂后，诸恙皆除，查视力右眼1.0，右眼底出血基本吸收，黄斑区中心凹光反射良，改服成药以善后。随访2年，疗效稳定2

按：本例中患者脾胃素虚，气虚则生血摄血行血无力，血行瘀阻，溢于脉外而致眼底出血。《医林改错》“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”、“脉不通则血不流”，方用补阳还五汤合四君子汤重在益气健脾，祛瘀通络以治气虚之本，使脾胃调合，化源充足，待气血旺盛之后，守方而加通络活血之桃仁、红花使脉络通畅，气旺血行，目自得明。合用四君子汤，可视为加强黄芪用量之意。补阳还五汤立方本禀气虚血瘀之旨此例患者气虚甚，且以中焦脾胃气虚为主，此时若单纯加大黄芪用量，恐不能尽收补气之效而有碍胃之嫌，故换成四君子汤更切合方意。

2.患者杨某，男，56岁，右眼突然视物不清，并逐渐视力下降到眼前光感，1周后到曲靖某医院住院治疗诊断为“视网膜静脉栓塞”，给予丹参注射液静脉点滴，并服西药（具体用药不详），中药服用“十灰散”、“水牛角片”，同时结合针灸治疗，无好转。住院半月后自动出院，又到某私人诊所服中药治疗近半年，仍不见效，于1998年6月15日到我院就诊。查：右眼视力光感，外眼无异常，玻璃体轻度混浊，右眼底视乳头颞侧上、下支大片状出血，色暗红浓厚，遮挡颞侧视乳头，黄斑部点状出血，中心反光消失诊断：右眼颞上、下支静脉栓塞。中医诊断：暴盲，气滞血瘀型。治拟行气通络，活血化瘀。由于患者曾用过寒凉止血药，以致瘀血凝而不散，故治疗时稍加温通药物。方药：黄芪50g，赤芍归尾、路路通、地龙各15g，丹参、生鸡内金、郁金各20g，生山楂30g，桃仁、红花、柴胡、川芎各20g，桂枝10g，生三七粉10g（吞服）。水煎服，每日3次，2日1剂。治疗5个疗程后在上方基础上去桂枝，加浙贝母、枳实各15g，苡仁30g。根据病情随症加减，继服4个疗程，病情好转。

查：右眼视力0.15，眼底瘀血基本吸收，阻塞静脉有中断，侧枝循环形成，视乳头边缘稍模糊，黄斑中心反光隐约可见，周围色素素乱，点状瘀血，视网膜有点状萎缩斑，眼底形成机化。再在基础方上加海藻、昆布、三棱、兼术各3g，服用2个月。一共服药13个疗程好转，视力提高到0.3，随访3年未复发。

按：眼底出血虽可由多种原因引起，但最终造成瘀血阻滞，视网膜营养中断，其功能障碍，甚则造成视网膜萎缩、坏死并发症，是致盲的常见因素。本病应用补阳还五汤加味治疗，该方具有补气、通络、活血、化瘀之功效。黄芪大补脾胃之气，使气行则血行，活血而不留瘀，推动瘀血消散；当归、川芎、红花、桃仁、生山楂共奏养血活血化瘀之功效，地龙通经络止痉，扩张血管；久病生郁，故加郁金、生鸡内金。患者病情耽误过久，各诸药合用而效果较好。