补阳还五汤加减治不孕症医案、配方

婚后有正常性生活，未避孕，同居2年而未能受孕者称为不孕症。其可分为绝对不孕和相对不孕两种情况不孕的原因很多，现代医学认为女方不孕的原因主要有子宫发育不良及附件炎等形式。中医学则将女方原因主要归结为肝肾不足、肝郁瘀滞、痰湿阻滞、肾虚宫寒等四种情况。

【临床辨证】

肝肾不足主要见于体质素虚，房事过度，以致精血亏虚，冲任受损，胞脉失养，不能摄精受孕。诉头昏目眩，腰酸膝软，面色萎黄，脉弦细，舌质淡白，苔少等。治宜温肾养肝，调补冲任。加减：当归、熟地、白芍、菟丝子、枸杞、云苓、山萸肉、杜仲、牛膝、鹿角胶、炙甘草。肝郁气滞患者素有情志抑郁多愁善感，以至肝气郁结，气机不畅，冲任失调而难受孕。症见月事先后不定期，经行不畅，多在月经来潮前乳房作胀，胁肋及小腹痛，经血或多或少，烦躁易怒，舌质略紫或有瘀点，苔薄白，脉弦涩（相当于现代医学附件炎）。治疗以疏肝理气，活血通络为主。方药加减当归、川芎、生地、赤芍、桃仁、红花、炒枳壳、香附、小茴香、桔梗、金铃子、玄胡、柴胡、川牛膝。痰湿瘀阻多见于形体肥胖之人。主因脾气亏虚，津液输布失调，痰湿内生，痰湿内阻，气机不畅冲任受损而致不孕。

证见：面色白，脘腹胀闷，气短痰多，肢体沉重乏力，白带多，舌质淡，苔白腻，脉沉滑等。治疗燥湿化痰，行气理脾。方药加减：北条参、云苓、法夏、广陈皮、苍术、制香附炒枳壳、厚朴、莲肉、焦山楂、砂仁、芡实、生姜、炙甘草。肾虚宫寒主要因平素亏虚，肾阴不足，宫寒不孕。证见：月经后期，量少色淡质稀薄，腰膝酸软，少腹冷痛，性欲淡漠，小便清长，头昏痛，纳差，较常人怕冷，冬春季四肢欠温，舌质淡，苔白，脉沉迟等。（相当于现代医学的子宫发育不良、卵巢功能不良等所致不孕）。治宜温肾散寒暖宫。陈氏23等应用本方治疗不孕症方中重用黄芪一则补气以使生化源源不竭，二则补肾脏元气为里药，与益母草相配，上、中、下三焦之气血充足且气、、

机升降出入有节。紫石英、巴戟天、鹿角霜、蛇床子补肾暖宫，冲任脉盛，调节雌激素，促进排卵。当归、川芎、地龙等养血活血通络之品，以荡涤胞宫及有关脉络之瘀阻，达到祛瘀生新，促进循环、促进子宫内膜生长发育，增强子宫与输卵管的收缩与蠕动，最终促进精卵结合而易于受孕。

【病案举例】

叶氏2治疗本病报道病例：阮某某，女，26岁。初诊：1987年10月14日。结婚4年，MC16（2~4）/（30~40），0-0-0-0，经量少，色紫暗有血块。经行少腹痛拒按伴有呕吐，非止痛剂不除。素有排便及性交小腹疼痛史。子宫腔内窥镜：子宫内膜异位。

基础体温显示：黄体期升温不明显，经期下降较少西药治疗少效，遂来我院就诊。刻诊：面色少华、头晕且痛，舌淡白边有紫色瘀点，苔薄白，脉细涩。此乃气虚血瘀于下，冲任不调之故。治宜补气活血，调补冲任。处方：炙黄芪30g，全当归12g，赤芍、地龙、川芎、制香附、延胡索、桃仁各10g，红花6g，紫石英30g，10剂。经前7天开始服用。二诊（10月6日）：药后经行腹痛可忍，未服止痛剂，经色暗红量增多。拟上方损益之：上方去地龙、桃仁、红花，增益母草30g，失笑散10g，经前再服7剂。经净复诊：诉经行4日腹痛隐隐然，量中等，色暗红，舌边瘀点消失，脉细软。再以调补冲任治其本。上方去赤芍延胡索，加巴戟天、鹿角霜各10g，蛇床子6g，经净每日1剂，连服2月。半年后来函报喜：痛经消失，已怀孕有子。

陈氏23治疗本病报道：宋某某，女，36岁。初诊：1987年10月14日。婚后7年未孕，MC15（3~5）/（28~30），0-0-1-0，婚前人流1次。经量中等，经色紫暗有血块，经前小腹刺痛。去年浙江象山医院及本市瑞金医院妇科检查、输卵管造影提示：双侧输卵管不通。舌淡白、舌下静脉怒张，脉细滞。证属：气滞血瘀，脉络瘀阻。治拟：益气温阳、化瘀通络。处方：黄芪30g，当归尾、穿山甲、路路通、皂角刺各15g，赤芍、地龙各10g，大川芎12g，桃仁、柴胡、延胡索各6g。经净后每日1剂，连服2个月。二诊（12月20日）：经前及经期腹部疼痛消失，经量中等，色暗红。当地医院再次做输卵管造影显示：左侧输卵管已通畅，右侧仍闭塞。舌淡红，薄白，脉细软。上方减柴胡、延胡索、路路通、皂角刺，加益母草20g，紫石英30g，鹿角霜、蛇床子各12g。再服3个月，药后来信：怀麟重身。

按：《医宗金鉴·妇科心法要诀》言：“不孕之故伤冲任，不调带下经漏崩，或固积血胞塞热。”综观妇人不孕之故，虽有肾虚、气血虚、气滞血瘀、痰湿郁阻诸方，但探其病理特点，而四者之中，笔者以为无不与虚、瘀相关和首要，其一，瘀血阻滞胞宫，日久不去则新血不能滋养胞宫，缺乏“天癸至，任脉通”的内环境，干扰了正常生理功能，从而使月经紊乱、痛经、腹痛、乳胀诸症丛生，所谓“宿血积于胞中，新血不能成孕”是也。其二，气为血之帅，气行则血行，气虚则血瘀。同时，由于气虚无以使精微变化而为“赤”进而造成血虚。这又使怀孕所必需的物质与功能条件受到损害。其三，气虚多阳虚，阳虚则寒，寒则气血泣而成瘀，且三者互为影响，故就理论而言，气虚、血瘀是不孕的关键之一。在治疗前后，我们分别对病人进行了全血黏度和血浆黏度的测定，发现治疗后这二项指标都明显低于治疗前，经统计学处理（P<0.050.01），说明以补阳还五汤为主的这些药物能促进和改善血液循环，起到了“气为血之帅”

和“活血化瘀”的功能。

李氏治疗一患者，梁某，女性，28岁，护士，1998年10月30日初诊。23岁结婚，婚后1年内曾做过一次人流术，至今未再怀孕。患者体态肥胖，不喜运动，平素月经量少，色暗有块，或点滴即净，经前少腹不适，舌体胖大，质暗有瘀点，苔白腻，脉弦滑。妇科检查：子宫发育良好，但双侧输卵管不通既往曾做过多次输卵管通液术，或不通，或通而不畅，或通后再次阻塞，终致不孕。综合四诊，中医诊为不孕症，属痰瘀阻滞证。治以益气活血调经为主，佐以健脾化痰补肾。方选补阳还五汤化裁：黄芪30g，桃仁10g，红花10g，当归15g，地龙12g，赤芍10g，川芎10g，川牛膝12g，薏苡仁30g，泽泻15g，全瓜蒌20g，续断20g，仙灵脾20g，蒲黄12g，五灵脂12g。每日1剂，水煎分2次温服。经期停服，在经净后3~5天内行输卵管通液术。1个月后复查，双侧输卵管通畅；自诉月经如期而至，量、色、质均正常，无血块。嘱其依前法继续服药治疗。后因不耐长期煎服中药之苦，2个月后自行停药，患者第三个月月经未至，尿HCG（+），提示为早孕。9个月后足月产一男婴，现已5岁，健康。

按：本病属中医学的不孕症，属痰瘀阻滞证。其病位在胞宫，但以脾失健运，气运无力为本，痰瘀阻滞胞宫为标，与脾胃肾三脏关系密切，属“因虚致瘀”，本虚标实之证；又因“脾胃为后人之本，气血生化之源”，气行则血行，气虚则血瘀，且“胞脉者，系于肾”，“肾主生殖，与本病的关系更为密切，所以在治疗方面，采用益气活血、化瘀调经为主，佐以健脾化痰补肾，标本同治，方选补阳还五汤为主，随症加减。纵观本法，方药对证，切中病机，所以使“任脉通，…月事以时下，故有子”。

胡氏25治疗一患者黄某某，女，23岁，2000年3月16日就诊，患者婚后曾流产1次，此后2年不孕，近年来患者月经周期错后5~7天，量少，经色紫暗有块，少腹疼痛，经前痛甚，1999年8月曾于本县人民医院做通液术，示输卵管欠通畅，2000年3月3日于本院做B超示：少量盆腔积液；子宫大小正常，位置良好，经多方治疗少效而求治我处，症见：末次月经2月14日月经推后7天，量少，经色紫暗有块，少腹疼痛，经前痛甚，经行不畅，白带色白量多，质稀薄，绵绵不断，少许特殊臭味，神疲倦息乏力，面色萎黄，舌质淡，边有瘀点，苔黄白腻，脉左细弦，右弦滑，证属脾胃损伤，运化失职，湿浊停聚，流注下焦，伤及冲任，任脉不固，带脉失约，病久气虚湿盛，邪与血结，瘀阻胞脉，以致不能摄精成孕之不孕症，带下病多以脾虚气亏为本，血瘀湿盛为标，治当标本兼顾，予以益气健脾、温经通络除湿之法。补阳还五汤加减：黄芪50g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，当归15g，红花6g，党参15g，夏枯草10g，鸡血藤15g，桂枝10g，茯苓15g，薏苡仁20g，败酱草15g，制附片10g，苍术15g，服5剂，水煎，日1剂，嘱其经净5天后二诊。服药后月经即行，经来3天，少腹疼痛较前减轻，经量较前增多，经色仍紫暗有块，白带较前减少，神疲倦怠乏力，面色萎黄，舌质淡，边有瘀点，苔薄白滑，脉细滑，此值经净后第六天子宫内膜修复期，治当益气活血通络，调肝肾养冲任，促进卵泡发育，以补阳还五汤合促卵泡汤（淫羊藿12g，仙茅10g，淮山药15g，菟丝子15g，肉苁蓉12g，熟地10g，首10g，覆盆子15g），服6剂。3月31日三诊：月经第十一天，排卵前期，祛瘀生新，使成熟卵从卵泡中排出，用补阳还五汤合排卵汤（淫羊藿12g，仙茅10g，丹参10g，泽兰10g，茺蔚子10g，香附子10g，鸡血藤10g，川断10g，菟丝子10g），4剂。4月4日四诊：月经第十五天，卵泡排出后，黄体生成期，用药宜使已形成的黄体分泌黄体素，子宫内膜也由增生期进入分泌期，为孕卵着床做好准备，补阳还五汤合促黄体汤

【淫羊藿12g，首鸟15g，菟丝子12g，熟地10g，淮山药10g，川断15g，鹿角胶15g（烊化），仙茅10g，枸杞子12g】，5剂。5月15日五诊：末次月经3月20日，已停经50天，纳差，疲倦，舌质正常，舌苔薄白，脉滑；妇科检查：子宫增大约50天妊娠大小，已受孕，1年后随访，已顺产一女孩。

按：不孕症是由多种疾病引起的，属于女方的疾病，有先天性缺陷和后天性病理变化两种情况，在中医学记载中，属于先天性生理缺陷和畸形的有骡、纹、鼓、角、脉5种，古人称“五不女”病理性不孕，多由月经不调而来，如《济阴纲目》引楼氏说：“每见妇人无子者，其经忙乱或前或后，或多或少，或经将行作痛，或行后作痛，或紫或黑，或淡或凝而不调，不调则血气乖争，不能成孕矣。”说明了不孕和月经不调的因果关系，现代医学认为女性病理性不孕多见于输卵管阻塞、排卵障碍、受精卵着床障碍等本患者因流产后久不受孕，忧思气结，损伤脾气，运化失职，湿浊停聚，流注下焦，伤及冲任，任脉不固，带脉失约，病久气虚湿盛，邪与血结，瘀阻胞脉，以致不能摄精成孕之不孕症，带下病多以脾虚气亏为本，血瘀湿盛为标，全部治疗过程中以补阳还五汤补气活血通络为基础方。按照女性月经生理周期内分泌的变化，配合中药人工周期方并结合辨证论治予以治疗，初以健脾除湿、补气活血通络法，以除湿健脾治其带下病，带下病愈后予以人工周期法。方中根据脾虚气亦虚、湿盛络瘀的病机，主以温通之法。在整个月经周期中促进卵泡的发育、成熟、排卵及黄体形成，并根据四个阶段的变化而化裁用药，以达到补气活血通络、调肝肾养冲任、祛瘀生新的目的，促其受孕卵着床受孕而收效。