补阳还五汤加减治糖尿病足医案、配方

糖尿病是由于胰岛素分泌绝对或相对不足引起的一种慢性全身性代谢性疾病，目前发病率仍在不断升高，其死亡率已位居疾病谱的第五位，糖尿病足坏痘是糖尿病常见而又严重的并发症之一，每年全世界约有55000例做肢端截除术，约占全年非创伤性截肢总数的50%，已日益引起国内外专家学者的重视。西医对糖尿病足坏疽的认识：糖尿病足坏疽是糖尿病减少，组织细胞代谢障碍，同时并发感染所导致的。神经病变：糖尿病足坏疽的周围神经病变可使足的感觉严重减退，甚至丧失，因而患者常因使用热水或理疗、或鞋子擦伤、修甲损伤等导致足部的感染或坏，糖尿病周围血管病变：长期血糖控制不满意，糖代谢异常引起血液黏度和成分改变脂代谢紊乱，机体长期处于高糖、高凝、高黏状态而发生周围血管病变，包括大中血管和微血管病变，并以深部动脉受累较重。细菌感染：在对糖尿病足坏疽的细菌学调查中发现，96%的标本细菌培养阳性，干性坏疽细菌检出率为78%，湿性、混合性坏疽检出率为100%，并且多为2~3种需、厌氧菌混合感染，需氧菌以大肠杆菌、洋葱假单孢菌及金黄色葡萄球菌为主，并兼有厌氧特性。中医对糖尿病足坏疽的认识：糖尿病属于中医“消渴”范畴，古代医家对消渴的记载及论述极为丰富，《素问·气厥论》云：“肺消者，饮一二，死不治。”并已认识到易并发痈疽之疾。《灵枢·痈疽篇》云：“发于足指（趾）名曰脱疽，其状赤黑，死不治，不赤黑，不死不衰，急斩之，不则死矣。”近代医家多认为糖尿病足坏疽属中医“脱疽”、“消渴”的范畴，发病与湿、热、火毒、气血凝滞、阴虚或气虚有关，为本虚标实之证，以正气不足，气阴两虚为其本，气血瘀滞，络脉瘀阻，湿热火毒炽盛为其标，以络脉瘀阻、血行不畅为病机关键，现今中医多认为糖尿病足坏疽的主要病机为：气阴亏虚，瘀血阻络，外感湿热。气阴亏虚：气阴亏虚则经脉失养，脏腑受损，阴损及阳，阴阳俱虚，虚则无力抗邪，湿热之邪则乘虚入足，阴虚则内热，热盛则肉腐肉腐则为脓。瘀血阻络：气虚无力推动血液运行则血运受阻，血脉瘀滞，瘀血阻络，故出现面紫胸闷、患足疼痛等瘀血之症，瘀血日久则化热，湿热搏结，化腐成脓。外感湿热，消渴日久则脾肾俱虚，脾气虚弱，水湿运化失常，湿邪浸淫，湿壅日久，化热成毒：脾肾虚弱则无力抗邪，湿热之邪乘虚入侵，蕴结日久，腐蚀筋肉，终成足部坏疽。辨证治疗：寒湿阻络证：多见于早期，患肢明显发凉，疼痛，遇冷加重，得温则舒，常伴间歇性跛行，皮肤苍白，触之冰凉，干燥，舌质淡红，苔薄白或白腻，脉沉细或沉迟，以温经散寒祛湿、和营活血通络为法，方用独活寄生汤合黄芪桂枝五物汤加减。血脉瘀阻证：多见于缺血期，患肢发凉、怕冷、疼痛，肢端皮肤暗红或兼有紫斑，活动后皮肤呈苍白色，舌淡红，边有瘀斑，苔薄白，脉细涩，以活血祛瘀理气通络止痛为法，方用补阳还五汤或血府逐瘀汤加减。湿热毒盛证：多见于湿性坏疽期，患肢疼痛剧烈，昼轻夜重，局部红肿热痛，脓液量多而恶臭，发展迅速，伴有发热，口干，食欲减退，赤便结，舌质暗红或红绛，舌苔黄或灰黑，脉弦数或洪数，以清热解毒，利湿通络为法，方用四妙勇安汤加味。热毒伤阴证：趾（）多呈干性坏疽，脓液少，局部红肿疼痛，伴有低热，舌质红，苔黄，脉弦细数，以和营活血养阴清热解毒为法，方用顾步汤加减气血两虚证：多见于坏疽溃疡愈合期或恢复期，肢体疼痛较轻，疮面脓液清稀，肉芽色淡不鲜，上皮生长缓慢，经久不愈，伴神疲乏力，胃纳减退，心悸气短，畏寒自汗，舌淡红苔白润，脉沉细，以益气养血活血为法，方用人参养荣汤加减。

【临床应用】

袁氏2应用补阳还五汤加减合西医疗法治疗糖尿病病足患者，临床观察19例，总有效率为94.74%，疗效显着。邓氏认为本病为慢性消耗性疾病，加之久服西药，损伤脾气，致气虚失运，燥热灼津，津气亏耗，气虚无力鼓动血行而成瘀，故本病以气阴两虚、脉络瘀阻为其主要病机。瘀血阻滞脉络，阳气不能达于四肢，肌肤失于荣养，故肢体疼痛怕凉、麻木不仁，治疗选用补气活血通络的补阳还五汤加减化裁，治疗63例患者，总的有效率为90%，效果满意。

【病案举例】

袁氏2治疗病例：文某某，男，52岁，因多食多饮多尿12年，右足破溃2月余，于2003年9月17日入院，查体：体温：36.3℃，血压14.17/9.13kPa，消瘦，神清，心肺（-），腹（-），双侧下肢浅感觉减弱，痛觉减弱，双侧膝反射减弱，双足背动脉搏动减弱，右足第一跖趾关节底部皮肤溃烂，约1.6cm×1.1cm，以镊子可探及深约2.0cm的瘘道，达第一到二跖骨之间，轻挤有脓性分泌物流出，周围无红肿，大足趾远端皮肤紫暗，空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖21.7mmol/L，西医诊断：2型糖尿病，糖尿病足3级。中医诊断：消渴，脱疽。治疗经过：院后与外科联系给予清创、放置引流条、换药等处理，选用头孢曲松钠、甲硝唑联合抗感染；内科给予胰岛素强化治疗控制血糖，服补阳还五汤煎剂，每日1剂，补充维生素B12营养神经，治疗1周，脓性分泌物消失，第二周有新鲜肉牙组织新生，痛觉明显，无渗出，双足背动脉搏动明显，停抗生素，经治疗5周，创口愈合，血糖正常出院。

按：糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织被破坏的一种病理状态，如溃疡、骨及关节病变乃至所引起的坏痘等，往往是下肢血管、神经病变和感染共同作用的结果。病灶局部血液供应的存在与否是影响糖尿病足溃疡预后的关键因素，因此，在非截肢治疗糖尿病足溃疡的过程中，促进及增加局部血液供应是重要的一环，糖尿病足，中医学将其归属于消渴、脱疽范畴，认为病机关键在于瘀血阻滞、肢端失养。补阳还五汤具有补气，活血，通络功能，近年研究其药理作用有：改善血液流变学指标，抗血小板聚集和释放，促进神经组织损伤修复。方中黄芪有补气升阳、益卫固表、托毒生肌之功效，且有调节血糖作用，宜重用，我们观察认为，补阳还五汤可促进溃疡面组织修复，对糖尿病足溃疡的愈合，防治坏疽有较好的疗效。

邓氏2治疗病例：张某，男性，54岁，4年来经常口渴、头昏乏力、夜尿较多。3年前诊断为糖尿病，经常服用格列苯脲、二甲双胍，血糖波动在8.5~10.3mmol/L之间。近1个月来双下肢无力及自发性疼痛麻木，伴浮肿喜暖怕冷，以夜间为甚，舌质淡暗有齿痕，苔白微腻，脉沉细。化验血糖10.2mmol/L，经门诊指导患者糖尿病饮食控制，调整降糖药的用量，同时加服中药补阳还五汤加葛根10g、水蛭10g、防已10g、生以米20g、鸡血藤30g、牛膝15g服药12剂后上述症状明显减轻，双下肢浮肿消退。遵上方去米、防己，加太子参30g。服药1个月，下肢转温，肢端颜色明显改善，疼痛基本消失，化验血糖6.8mmol/L，改服“川芎嗪片”巩固疗效。

按：糖尿病足属中医学“消渴、脱疽”范畴，传统论治多依阴虚燥热之说。然本病为慢性消耗性疾病，加之久服西药，损伤脾气，致气虚失运，燥热灼津，津气亏耗，气虚无力鼓动血行而成瘀。故本病以气阴两虚、脉络瘀阻为其主要病机。瘀血阻滞脉络，阳气不能达于四肢，肌肤失于荣养，故肢体疼痛怕凉、麻木不仁补阳还五汤方中重用生芪，大补元气为主药；配合当归尾、赤芍、桃仁、红花、川芎、地龙的目的在于活血逐瘀，通行脉络。重用补气佐以活血，使之气足、血行、络通是本方的特点：加五味子、葛根、麦冬益气养阴；牛膝、鸡血藤活血引经。全方既注重补气滋阴治其本，又不忘活血化瘀、温通经脉治其标，从而改善肢体血液循环。为早期糖尿病足有效的治疗方法之一，供同道参考。