当归四逆汤加减治血栓闭塞性脉管炎医案、配方

血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎是一种以周围血管炎症和闭塞为特点的疾病，主要累及四肢中、小动、静脉，尤以下肢为甚。绝大多数患者为青壮年男性吸烟者。本病在中医古籍文献“脱疽”、“脉痹”等证中多有描述。

脱疽是指四肢末端坏死，严重时趾（指节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见，初起趾（指）间怕冷，苍白，麻木，间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾；（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。在《灵枢·痈疽》中即有关于本病的记载，云：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死之治；不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣。”本病相当于西医学的血栓闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化闭塞症好发于青壮年男子，或老年人。我国北方较南方多见。

中医学认为脾肾阳气不足，气血亏虚，不能温养四肢，加之外受寒冻，寒湿之邪入侵，则气血凝滞，脉络阻塞，不通则痛。寒邪久蕴，郁而化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃烂，坏死脱落。

【临床应用】

1.林健鹏3以当归四逆汤为主方，兼症主方加减治疗血栓闭塞性脉管炎5例，用药后取得满意的疗效，病程日久气血虚弱者加黄芪、鸡血藤、鹿角胶以补气养血通脉；阳气虚弱，肢体麻木冷痛较重者加附子、姜、麻黄以温通血脉，寒凝气滞血瘀者加丹参、乳香、没药以活血化瘀通脉。

2.张云翔4以当归四逆汤、四妙勇安汤、十全大补汤联合方组治疗坏疽期血栓闭塞性脉管炎10例，总有效率90%。

3.黄根华5以当归四逆汤治疗脱疽46例，气虚者加黄芪50g、党参20g，疼痛剧烈者加三七粉6g（冲服）。总有效率84.6%。

【病案举例】

1.薛某，男，43岁，于1996年1月15日就诊。因左足发凉麻木1个月，加重1周而来就诊。证见左足凉，色苍白，跛行，有麻木、疼痛感。查：左足触之冰凉，足背及胫后动脉搏动减弱，面色白，形寒肢冷，舌淡苔薄白，脉沉迟。诊断为血栓闭塞性脉管炎（局部缺血期），证属寒凝血瘀，脉络瘀阻。治宜温经散寒，活血通络，方用当归四逆汤加减。处方：炙附子、肉桂、当归、牛膝各20g，桂枝、地龙各15g，通草10g，细辛5g，水煎服，日1剂，药渣再煮开后熏洗患足，每晚1次。经2个月治疗后症状明显减轻。治至3个月，临床症状消失，治愈。6

按：中医认为：气以通为要，血以和为贵，血气通畅，则人即安和，若经络受阻，壅塞不通，则诸病由生。本例血寒而凝涩，气血不畅而表现为麻为痛，故取当归四逆汤温通之义，阴霾之邪，得温自散，故脉道以通。血气通达，荣于四末，切中病机而奏效。

2.付某，男，58岁，2006年11月8日初诊。左下肢趾疼痛伴麻木冰冷已年余，加重半月。患者面色萎黄，形寒肢冷，气短乏力，精神疲惫。曾在某医院诊断为“脱疽”，服四妙勇安汤加味治疗1个月，效果不佳，故来就诊。查左下肢小腿肌肉稍萎缩，肤色苍白，左拇趾末端瘀紫，触之冰凉，脚背脉未明显扪及，患肢麻木，疼痛如针刺，夜间加重，得热则减，抱足而卧，难以入眠，舌淡苍白，脉沉细。中医诊断为“脱疽”。证属血虚寒凝，脉络瘀阻。治宜益气活血，温经散寒，用当归四逆汤加味。处方：制附子20g（先煎），黄芪50g，桂枝15g，当归15g，赤芍15g，水蛭15g，红枣15g，地龙20g，鸡血藤30g，细辛12g，丹参20g，通草10g，10g，甘草10g。服药10剂后，疼痛麻木减轻，足趾稍温，药已中病，守方随症加减继服，经2个月余治疗，并嘱患者加强活动和功能锻炼，促进体力与功能恢复，诸症悉除，病告痊愈，随访未见复发。5

按：《内经》云：“善诊者，查色按脉，先别阴阳。”查本病之象辨为“阴证”无疑。故初予清热解毒之四妙勇安汤不效，当治以益气养血，温阳散寒，活血通脉止痛为主，予温通之当归四逆汤。加附子以助桂、辛之温散，黄芪以助归、芍、枣之温补，佐以地龙、鸡血藤、丹参、独活以化瘀通络，行痹止痛。诸药合用，则诸症可除。