四逆汤加减治溃疡病大出血医案、配方

溃疡病上消化道出血并胃穿孔，属西医外科急诊，属中医学“呕血”、“便血”范畴。文献中虽载有不少治则方药，然因其病情危笃，基层中医人员多望而生畏。

【病案举例】

石某某，男，70岁，1985年11月8日初诊。主诉：胃脘及腹部持续性隐痛，伴呕血，便血1天半。家属代述：素有胃脘隐痛之症，2天前因累后加重，伴恶心，呕紫暗色血相杂食物约600mL，继则便下溏黑便2次，如柏油样。急送某市医院急诊收住院。查：血红蛋白5g，大便潜血试验（++++），腹腔穿刺抽出紫暗色血液。经内、外科会诊，诊断为溃疡病上消化道出血并胃穿孔。发病危通知，同时通知家属备血，提出必须手术尚有一线生机。家属考虑病人年老体弱，且手术也只有一线希望，不愿受手术之苦，即回家准备后事。回家后转中医试治。

即诊：面色苍白，额部冷汗出，蜷卧，精神萎顿，语音低微。胃脘及腹部均有压痛，但无反跳痛，未触及包块，四肢冰凉，舌淡不荣，脉沉而细弱。诊断为呕血并便血。系秉质血虚脾弱之体，复加劳倦损伤脾气，致气虚下陷，气失统摄，血无依附，上溢为呕血，下渗为便血，且又大量出血，阳随血脱。急宜回阳救逆，温脾摄血，滋阴和阳。选《伤寒论》四逆汤合《金匮要略》黄土汤化裁。熟附子15g，炮姜10g，炙甘草10g，灶心土60g（先煎澄清去渣，以此汤煎余药），阿胶9g（烊化和服），生地9g，红力参15g（另煎和服），焦白术9g，黄芩10g，汉三七6g（研末冲服）。2剂。二诊：服2剂后即四肢转温，再没呕血，便血也大为减少。守上方再进2剂。三诊：便血已止，大便潜血试验已转阴性，精神亦佳。继以《金匮要略》当归生姜羊肉汤调理半月而安，至今再没复发。

按：《灵枢·百病始生》篇云：“阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”《伤寒论》云：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”《金匮要略》云：“下血，先便后血者，此远血也，黄土汤主之。”综三条经文分析：本案由素体脾气虚寒，复加劳倦使脾气更虚而不能统血，又大量出血，阳随血脱之重证。观其下血量多，色暗淡，腹部隐痛，面色苍白，四肢冰凉等均为虚寒证可辨。此时不可拘泥出血部位之远近，应依据辨证分清标本缓急。故选四逆汤回阳救逆治其标，黄土汤温脾摄血固其本，合用以图标本同治。四逆汤中以炮姜易干姜取温阳止血而不伤血，意在救欲脱之阳。黄土汤中重用灶心土以收涩止血；配参术以温阳益气，以复统血之权；阿胶滋阴止血，求“阳中求阴”之意；用黄芩苦寒之性，以制姜附温燥之偏，防其太过，恐耗血动血，且于方中加三七，以活血止血，使血止而不留瘀。全方回阳救逆，温脾摄血，滋阴和阳，使其温阳而无劫阴之弊，止血而无留瘀之忧故如此重证，则1剂知，2剂效，仅用4剂血尽止而诸症除。