四逆汤加减治顽固性口腔溃疡医案、配方

顽固性口腔溃疡属中医学“口疮”、“口疳范畴，与心脾密切相关。“心气通于舌”，“脾气通于口”，“诸痛痒疮，皆属于心。”以唇、颊、上颚黏膜、舌面等部位发生溃疡，以红肿热痛、反复发作为特征。

以实证多见，治以清热解毒、消肿止痛。然有许多患者，或由久病成虚，或素体虚寒等原因，口疮表现为色淡白或淡红，反复发作，溃疡点多且散在，夜痛昼轻，面色晄白，喜热饮四肢不温，小便清长，大便溏薄，舌淡红或淡白，脉沉细等。治当以温阳散寒、消肿敛疮。

【临床应用】

沈氏采用四逆汤加味治疗复发性口疮，本组共28例，其中男17例，女11例，年龄24~56岁，病程3个月~7年。全部病例均符合虚寒性口疮临床表现，均用四逆汤加味治疗四逆汤加味：附片（先煎）30g，干姜10g，炙甘草6g，桔梗9g。脾胃虚寒加白术；肾元虚加肉桂，兼伴阴虚加麦冬；肝气郁滞加柴胡、郁金；余据伴随症状灵活化裁。外用：细辛6g，研细末，拌入生菜油调匀敷于肚脐（神阙穴）上，以胶布固定。每日1次。7天1疗程。1个疗程后停药1天后继用此法。结果：痊愈10例，显效11例，有效7例。

【病案举例】

1.马某，女，97岁，教师，1989年12月5日就诊。患者诉：口腔溃疡3个月，反复发作，屡服抗菌消炎制剂及中药清热解毒剂均不见效，故前来就诊。查见：舌体、口腔两颊唇黏膜有多处散在大小不等的溃疡。边色淡红，中间白色疡点，疼痛不已，伴腹部冷痛，食欲不振，大便稀溏，小便清长，舌胖大有齿痕舌质淡红少苔质润，脉沉细缓。辨病：口疮（脾肾虚寒，虚火上炎）治则：温阳散寒，引火归源。方用四逆汤原方加白术、桂枝、肉豆蔻各10g外用细辛研末敷脐。每日1剂，分3次服。连用6剂，溃疡面基本愈合，临床症状显着改善。效不更方，续服6剂而痊愈。3个月后随访未复发。

按：用四逆汤加味治疗此病，以附片、干姜温阳散寒，白术固护脾胃，桔梗引药上行达于口腔，桂枝通经络，再据证予灵活化裁，共奏温阳散寒，消肿敛疮之功，使数年之沉疾一朝得愈。

2.女，43岁，患口腔溃疡5天，精神不振，纳谷不馨，大便时溏，服牛黄解毒丸不见效，舌淡苔白腻，脉细缓。辨证为脾虚失司，运化失职。湿阻热郁，虚火上炎，治疗用四逆汤加味：炮附块3g，干姜3g，炙甘草3g，甘菊花9g，服药3天后疼痛消失，5天后溃疡面逐渐愈合，以后每次发作均服该药，一般3~5天即愈。

3.男，38岁，患者口腔溃疡经常发作疼痛难忍，有时单个，有时多个。平时胃脘部稍遇寒冷，疼痛即作纳呆，大便不成形，舌淡、苔薄黄，脉细数。辨证为脾阳不振，胃气虚弱，虚火上炎，治疗如案例2，另加用野蔷薇花9g。服药5天疼痛消失，溃疡面愈合。以后发作服药3天即可治愈。

按：口腔溃疡病变部位在舌和口，故其病机多与心火、胃热相关，但亦不尽然。临床上因虚因寒引发本病也不在少数。古人有“口疮白，脾脏冷”之说。《灵枢·痈疽》曰：“…寒气化为热，热胜则肉腐，°

肉腐则为脓。”名中医沈金鳌云：“凡口疮者，皆病之标也，治者必求其本。”可见虚寒与实热一样可致口疮。“四逆汤”源于张仲景《伤寒论》，其立方本旨正如《内经》所述“寒淫于内，治以甘热。”方中附子大辛大热能温肾健脾为回阳祛寒之要药，作用于全身，其力迅速而不久留，干姜温中散寒健脾，作用于胃肠强劲而持久，故前人云“附子走而不守，干姜守而不走。”甘草甘缓并有滋养阴液的作用，能缓和姜附之烈性且能补中益气，协助干姜扶阳祛寒。甘菊花、野蔷薇花其量大于附子、干姜取其清热解毒以治标，故用“四逆汤”加味治疗口腔溃疡能起到标本兼治的作用。