刘渡舟茯苓导水汤加味治疗水肿(慢性肾小球肾炎)医案经验

包xx，女，49岁，农民。1994年10月3日就诊。

患者素体虚弱，于四个月前发现下肢有轻度水肿，当时未介意，后因水肿日趋加重，并逐渐波及全身，惧而求医。当地医院诊断为：“慢性肾小球肾炎”，中西药迭进，肿势有所减轻。因正值三秋农忙之时，患者参加劳动二日，因之水肿又发，虽延医服药治疗而疗效并不明显。现症，身面俱肿、下肢尤甚、按之如泥，小便短少、腰部酸楚不堪、胸中气满、呼吸气短、纳谷不香、舌淡、苔白腻、脉濡弱。尿检：蛋白(+++)，颗粒管形(+)，红细胞(5~7)，白细胞偶见。血检：Hb：90g/L，BUN、Scr正常。此乃水湿之邪先伏三焦，又因过劳伤气，使脾虚不运，引动水湿泛发，上干于肺，下壅于肾，升降出入枢机不利所致。治疗之法应当外散内利，“去菀陈莝”。选用茯苓导水汤治疗：

茯苓30g、泽泻15g、白术10g、桑白皮12g、大腹皮10g、木香10g、木瓜10g、陈皮10g、砂仁6g、苏叶6g、猪苓20g、槟榔10g服十四剂，小便量增多、肿势顿挫。但大便溏薄、日行两次，气短乏力、畏恶风寒、两手指尖发凉、带下质多清稀、舌脉如前。此水邪虽减而脾肾之阳气虚衰，气化不及，正不胜邪，水湿残留为患。治以通阳消阴，温补脾肾，化气利水，而用实脾饮加味：

茯苓30g、白术10g、草果10g、木瓜10g、大腹皮10g、木香10g、干姜5g、炮附子10g、厚朴9g、防己12g、黄芪16g、炙甘草6g上方服三十余剂，水去肿消，小便畅利，尿检正常，诸症随之而愈。嘱服金匮肾气丸，以巩固疗效。

[按语]本案患者体质素弱，水湿充盛，实为本虚标实之候，不任峻利猛攻，惟宜疏利水湿的同时，兼调脾肺之气以固其本。茯苓导水汤由四苓汤合五皮饮加减而成，功专调理脾肺，通利水湿。方中桑白皮、苏叶宣肺以利水，以开水之上源；四苓汤健脾渗利水湿，崇土以制水；陈皮、砂仁和胃化湿。气行则水行，气滞则水肿，故又以木香、槟榔、大腹皮、木瓜等药行气利水。本方药性平和，利水而不伤正，对形体素弱，或年老体衰患者之水肿，尤为适宜。

待水湿去其大半，脾肾阳气不振之时，又当在渗利水湿的同时加温补阳气之品，俾使阳气来复，促进水湿化气，这是治疗水肿病比较重要的一环。因水湿为阴邪，日久易损伤人体的阳气，更使水湿难化，从而导致水肿迁延不愈。实脾饮主治阴水证，有温阳健脾，化气行水之功，服之能使脾阳来复，肾阳渐振，水湿乃化，以脾执中以运四旁。故《医宗必读》指出：“治水当以实脾为首务也”。