阳和汤加减治慢性肾小球肾炎医案、配方

慢性肾小球肾炎是病情迁延、病变缓慢进展、最终发展成慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病。临床以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能损害为基本表现，属中医“水肿范畴。张景岳认为：“水肿证以精血皆化为水，多属虚证，治宜温补脾肾，此正法也。”本病多属本虚标实证，脾肾阳虚、气血亏损为本，水瘀互结为标。肾虚不能固摄则精微下注（如蛋白尿）；肾亏精不化血，脾虚生化乏源，则气血亏虚（如血浆蛋白低、贫血等）；肾阳虚则水气泛滥，脾阳虚则水湿内停，加上久病入络、久病必瘀而致水瘀互结。对此虚实夹杂之证，历代医家颇感棘手，阳和汤临床用之可获较满意效果。

【临床应用】

采用阳和汤治愈慢性肾炎的临床报道不多见。近年刘氏报道以阳和汤加益母草、附子、茯苓、白术细辛为基本方治愈1例慢性肾炎久治不愈患者。夏氏32亦有类似报道。目前报道应用阳和汤治疗本病，疗效虽佳，但均为个案，阳和汤治疗本病是否有普遍性，尚有待于临床的进一步实践证明。

【病案举例】

1.王某，男，68岁，教师，1998年2月25日就诊病人浮肿2年余，反复不愈，曾用防己黄芪汤、五苓散有效，但再用则不效。化验检查：尿蛋白（++），血尿素氮12mmol/L，血肌酐167mol/L。曾被西医诊断为慢性肾炎。又全身浮肿，下肢为甚，腹胀甚，便溏，尿少，伴腰膝酸冷，无力，舌淡紫，脉沉细，证属阳虚水泛，治当温阳利水，拟阳和汤加减。处方：麻黄3g，鹿角胶10g，熟地15g，白芥子10g，干姜6g，桂枝10g茯苓20g，白术15g，木香6g，甘草3g，益母草15g，泽兰15g，丹参15g用7剂后，尿量增加，水肿稍减。又用7剂后，水肿消大半，大便成形，尿蛋白（+），血尿素氮8mmol/L后去泽兰、益母草，加用黄芪30g，续服半个月后水肿消、尿蛋白转阴，血尿素氮、血肌酐正常，随访1年未复发73

按：肾阳虚衰，气化失司，水停瘀滞，故下肢浮肿、腰冷、尿少，以阳和汤加益母草、泽兰，温阳化气，化瘀利水；脾阳虚衰，则腹胀、便溏，以苓桂术甘汤加木香，温脾行气利水。全方温阳化瘀利水，因此得效。

2.鲍某，男、55岁，1997年4月11日就诊。主诉：反复浮肿1年余伴腹胀、尿少、纳呆1个月患者于1年前开始出现全身浮肿伴尿少、纳呆，曾住院治疗，诊断为慢性肾炎肾病型，经激素及免疫抑制剂治疗，浮肿消退，好转出院。出院不久即自行减量，停服激素。1个月前复出现全身浮肿、伴腹胀、尿少、纳呆，自服中草药效果不佳，而复来诊治现症：全身浮肿，腰以下为甚，尿少，纳呆，腹胀，面色苍白，精神萎靡，肢冷腰酸，倦怠短气。查体：血压150/95mmH，精神欠佳，贫血貌，面部浮肿，腹软，无压痛，移动性浊音（），双肾区叩击痛，，

（+），双下肢凹陷性浮肿，舌质淡暗体胖，苔白腻，脉沉细弱。

实验室检查：Hb70g/L，尿蛋白（++），颗粒管型（++），血浆蛋白42.9g/L，白蛋白21.3g/L，血肌酐152.8mol/L，血尿素氮19.5mmol/L。四诊合参，中医诊为水肿，证属脾肾阳衰，气血亏虚，水瘀互结。治宜温补脾肾，益气养血，化瘀利水。方用阳和汤加益气健脾、化瘀利水药。处方：千地黄30g，鹿角霜15g，嫩桂枝10g，干姜6g，淡附片10g，生麻黄6g，生黄芪30g，仙灵脾15g，党参15g，炒白术15g，茯苓30g，益母草30g，大腹皮30g，水煎服，每日1剂。服药14剂后，浮肿、腹胀消失，胃纳增加，仍感腰酸乏力。原方去麻黄、益母草、大腹皮，加枸杞子15g，桑寄生15g，山药15g，当归10g以补肾益血，续服30余剂，自觉无明显不适；化验复查示Hb96g/L，尿蛋白（+），血浆蛋白56.2g/L，白蛋白33.6g/L，血肌酐、尿素氮正常范围。于是带药出院，定期复诊，至今病情稳定。12按：本病属本虚标实证，脾肾阳虚、气血亏损为本，水瘀互结为标。李中梓在《医宗必读》中谓：“又有标实而本虚者，泻之不可，补之无功，极为危险。”故治疗当标本兼顾，补虚泻实并举。方用阳和汤温阳补血，加附子、仙灵脾增强温肾之力，且具有肾上腺皮质激素样作用；黄芪、党参、白术、茯苓益气养血，健脾利水；益母草、鹿角霜化瘀利水；麻黄、桂枝、大腹皮能开宣肺气以利水消肿，使上窍通则下窍自利，即“提壶揭盖”之法。

综观本方，配伍精当，药证合拍，故使顽疾得愈。