黄连解毒汤加减治急性化脓性腹膜炎医案、配方

急性化脓性腹膜炎是继发于胃肠道穿孔、急性阑尾炎、急性胰腺炎等疾病之后以腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等为主要表现的一类疾病，病情重，危害大，严重者可导致死亡。

西医认为引起腹膜炎的细菌多系消化道的常驻细菌，以大肠杆菌、链球菌、变形杆菌为主，一般都属于混合性感染。细菌进入腹腔后，腹膜充血、水肿，大量炎性液体渗出，导致全身炎症反应。临床表现为腹痛、恶心、呕吐、感染中毒等症状。

中医学中，虽无急性化脓性腹膜炎的病名，但在很多古代文献中均有类似证候的记载，散见于“腹痛”、“厥心痛”、“厥逆”、“结胸”、“脾心痛”、“肠痈”、“肠结腹痛”、心腹痛”等范畴。其发生是由饮食不节，脾胃受损；或肝气郁结，气滞血瘀；或寒温不适，劳累过度；或燥屎内结；或中焦气机郁闭，化热化腐而成，出现腹满痞硬，壮热口渴，便秘溲赤等症。或因肝失疏泄，气机不畅，出现气血郁闭，郁而化热，热结于肠腑，使中焦失于运化，出现脾胃实热之象。亦有因不正确服用药物，或粗暴的物理检查等刺激，导致六腑失，运，气血郁闭，郁久化热，阳气不能外达，出现厥逆，所谓“热深厥亦深”。根据急性化脓性腹膜炎的病理和临床特点，采取通里攻下、清热解毒、行气活血的治疗方法。

【病案举例】

邓氏用大承气汤合黄连解毒汤加减治疗急性化脓性腹膜炎术后病人340例，其中男199例，女141例；年龄2~87岁，平均年龄52岁。病因中急性穿孔性阑尾炎158例胃十二指肠溃疡急性穿孔67例，胆囊坏疽穿孔7例，外伤性胃肠破裂40例，膀胱破裂2例，急性坏死胰腺炎35例（包括外伤性4例），肠伤寒穿孔2例，急性化脓性胆管炎15例，原发性腹膜炎16例（均为女性上行性感染），合并心肺疾患100例。

治疗方法：手术治疗：除原发性腹膜炎16例及胃十二指肠溃疡急性穿孔60例和急性坏死性胰腺炎24例成功保守治疗外，其他病人均采用剖腹检查，根据病情行病灶切除及修补，腹腔充分冲洗及腹腔引流术。保守及术后治疗：①术后6h半卧位（保守治疗的病人入院后即半卧位）。②持续胃肠减压（考虑原发性腹膜炎者无须胃肠减压）。③抗炎补液治疗：抗生素选用甲硝唑、替硝唑合并氨基糖苷类或喹诺酮类药物；重度感染可选用头孢三代类抗生素。④H2受体阻滞剂应用：西米替丁0.6g静滴，1天2次。⑤生长抑素的使用（只用于急性胰腺炎）。⑥体质差或重度感染的病人，可适当静脉营养，如白蛋白、脂肪乳、血浆，必要时输入新鲜血。⑦术后中医辨证用药：本组病人多存在腹腔严重感染，患者多出现全腹胀痛，肌紧张，肠鸣音弱或无，舌暗红、苔薄黄腻，脉弦。大多数病人虽经手术治疗，腹腔感染炎症问题不能完全解决，术后表现为腹痛，以腹胀为主，全腹压痛。轻度肌紧张，肠鸣音无。中医辨证：湿毒内蕴。治法：解毒化湿，攻里通下。方药：大承气汤合黄连解毒汤加减：生大黄、公英、红藤、败酱草、生苡仁各30g，枳壳、黄连各18g，青、陈皮各12g，厚朴、黄柏各15g，芒硝12g。以上药水煎，可根据手术情况给胃管注药20ml，每日2次，或中药直肠点滴200ml，每日2次。对胃肠道无病变的情况如原发性腹膜炎或胰腺炎，可胃管注药及直肠点滴同时进行。上述治疗2~5天，病人已无腹痛，稍感腹胀，肠鸣音基本恢复正常，排气排便，可进全流或半流饮食。舌暗红、苔白腻微黄，脉弦。中医辨证：湿阻脾困。治法：运脾化湿。方药：香砂六君子汤加减内服。

治疗结果：经上述治疗3~5天，腹膜炎症状、体征即消失，未发生成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、肠梗阻、下肢静脉血栓等严重并发症，平均住院日10天，本组病人均得到治愈。

按：中药汤剂内服灌肠，可促进病人肠功能恢复，肠功能恢复的患者进食，可有效地保护胃肠黏膜屏障，减少内原性细菌移位的可能，减少胆道和胃肠道细菌数量，预防肠梗阻的发生。肺与大肠相表里，通腑以宣肺，从而有效地预防ARDS的发生。