归脾汤加减治紫癜医案、配方

紫癜是小儿常见出血性疾病之一，以血液流溢皮肤、黏膜之下，出现瘀斑、瘀点为主症，多伴鼻衄、齿衄，甚则尿血、便血。好发于学龄儿童，可反复发作，本病包括西医学的过敏性紫癜、血小板减少性紫癜。其病机可分为血热、血虚和瘀血，与五脏有密切关系。对于发病缓慢，病程较长紫癜反复发作，瘀斑、瘀点颜色较淡者，多属虚证。因久病不愈，脾虚不能统血，致皮肤紫癜反复发作。

特发性血小板减少性紫癜是以出血及外周血血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多，并伴有成熟障碍为主要表现的常见出血性疾病，为自身免疫性疾病，属中医学“血证”、“发斑”、“葡萄疫”等范畴。血证无非虚与实，或虚不摄血，或迫血妄行，虚证之中尤与脾脏关系密切。临床中分为急性型和慢性型，前者常见于儿童，发病急而重，但病程多为自限性，一般4~6周，痊愈后很少复发。

过敏性紫搬为一种免疫性毛细血管性血管炎，多见于儿童皮疹多对称分布，好发于四肢伸侧，其次为臀部等处，为成批出现的针头大、黄豆大或更大的红斑，随后演变成丘疹、风团和紫性损害，重者可发生水疱、坏死和溃疡，或伴有关节、胃肠道、肾脏等损害而出现相应症状。过敏性紫癜是一种与免疫有关的疾病，其临床表现类似中医的“发斑”，病因有外感、内伤之分。本病多见于儿童，儿童为稚阳之体，或饮食辛辣，或兼感阳热之邪，以致热损血络而发斑；或内热伤阴，虚火损络，或饮食劳倦伤脾，气不摄血而致血溢络外。病机重点以实热伤络，阴虚火盛，气失统摄为主。临床应以全身情况结合出血症状及紫癜特点，以及舌脉变化，分别采用清热凉血、养阴清热、益气摄血诸法

【临床应用】

1.毛荣嘉辨证治疗过敏性紫癜50例。对于气虚型者，表现为病程长，皮疹色泽暗淡，时起时退，伴乏力，气短，头昏，面色白，舌淡，苔白，脉弱。治以益气健脾止血，归脾汤加减经治后痊愈41例，有效9例。

2.张文荣应用归脾汤加减治疗小儿复发性紫癜30例。患儿均为紫癜复发患者，男17例，女13例；年龄最小4岁，最大11岁；发病次数为2~4次。经治疗15天后，30例患儿中26例痊愈（出血症状消失，随访1年无复发），3例有效（临床症状消失，于4~8个月后复发），1例无效（临床症状无改善，后证实为早期白血病）

【病案举例】

1.王某，女，12岁，双下肢出现紫癜3个月，西医诊为过敏性紫癜，经多方治疗无效而来诊。诊见下肢紫斑呈对称性分布，分批出现，伴关节游走性疼痛，腹痛，形体消瘦，面色不，，

华，体倦乏力，食欲不振，自汗，小便短少，便溏，舌淡，苔薄白，脉沉弱，右下肢外侧可见出血斑已破溃。诊为气不摄血证，治以归脾汤加减。药用：黄芪30g，党参25g，白术15g，炙甘草6g，当归12g，熟地15g，大枣10枚，龙眼肉15g，仙鹤草15g，三七粉6g（冲服），菟丝子15g，山萸肉10g。每日1剂，水煎分2次服，5剂。二诊见紫斑面积缩小，颜色变浅，无新出血斑，且原破溃处已收口，效不更方，继服3剂后紫斑完全消失，皮肤恢复正常，腹痛及关节痛均消失而愈，随访2年未复发。

2.路某，女，9岁，住院号09637，于1999年6月14日因周身多发性出血2天入院。查体：周身遍布针尖大小出血点及淤斑，曾于1998年及1999年2月两次因“特发性紫癜”住院治疗。

发病时伴头晕、乏力、心慌及纳差，舌淡苔白，脉沉细。查血：白细胞7.6×10/L，血红蛋白95g/L，红细胞3.9×101/L，蛋白C78×10/L，出血时间4分钟，凝血时间3分钟B超检查肝脾未见异常。辨证属心脾气虚，统摄无权。治宜益气摄血，健脾养心。入院后给予抗生素、维生素及激素治疗并加用中药归脾汤加减。处方：党参9g，白术、茯苓、黄芪各6g，远志3g，酸枣仁4g，木香、生姜、炙甘草各4.5g，大枣2枚。水煎服，每日1剂。服6剂后，紫癜明显减少，饮食增加，头晕、心慌、乏力亦有所减轻，又服8剂，临床所有症状消失，治愈出院。为巩固疗效，嘱其近3个月内每月服归脾汤加减46剂，随访1年未再复发。

3.患者，男，15岁，学生，因全身出现红色斑点20余天，于1994年12月24日就诊。就诊前曾用中、西药治疗20余天好转，后斑点又复发至全身。查：患者面色苍黄，全身肿，四肢泛发紫癜，以下肢为甚，呈对称性，色泽暗淡，状如蚊迹。自感头晕目眩，并伴时常眼肌动，大便结，小便微黄，脉弦细而数，舌质淡红少苔。查血：血红蛋白90g/L，红细胞3.5×1012/L，白细胞、血小板、出凝血时间正常。大便常规（一），隐血试验（一），小便常规（一）。辨证为气阴两虚，气不摄血。以归脾汤合大定风珠加减，药用：阿胶（烊化）10g，山茱萸6g，龟板（先煎）9g，茜草10g，侧柏叶6g，仙鹤草6g，黄芩6g，白芍6g，女贞子10g，旱莲草6g，枸杞子10g，黄芪15g，党参6g，白术6g当归10g，炙甘草6g，丹参6g，木香3g，龙眼肉12g，大枣3枚，鸡子黄（打、冲）2枚。服药3剂后紫大部分消失，眼肌动消失，大便通畅。续进3剂，紫癜全部消退。继以归脾汤加鸡血藤、旱莲草、阿胶、淫羊藿5剂，以巩固疗效。复查血常规正常，大便隐血试验（一），随访半年无复发。

按：本例患者因素体虚弱，禀赋不足；又正值青春发育时期，需消耗大量气血以供生长发育之用；还因前医多次投用清热凉血、熄风止痉之品，消耗机体阳气，气虚不能摄血，导致多次皮下出血及消化道出血。出血与气虚互为因果，造成恶性循环，最终伤及肝肾之阴，阴虚风动致肌肉眝动及全身抽搐（诊治前曾全身抽搐一次），致使患者气血均不足，故用归脾汤益气摄血；因气生于阴，又合用大定风珠以滋液养阴、柔肝熄风，再酌加少量止血之品，从而收到了稳固的疗效。

4.成某，男，5岁，因四肢散在紫斑、淤点，于1998年8月入院。患儿1年前曾有急性紫癜发作史，先后2次住院，接受过地塞米松、免疫球蛋白、输血等治疗。诊见：面色苍白，倦怠无力，双下肢散在紫癜，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。查BPC30×109/L，血红蛋白105g/L，出血时间6分钟，红细胞3×102L.西药：强的松5mg，1日2次，中药予归脾汤加减。处方：党参、黄芪各15g，白术12g，阿胶（烊化）、木香、当归各6g，龙眼肉8g，茯苓、仙鹤草、茜草、紫草各10g，大枣3枚。每天，，

1剂，水煎2次，早、晚分服。连服20剂后，患儿面色渐转红润，体质转佳，双下肢紫癜基本消退，出院后继续门诊治疗。服10剂后去仙鹤草、紫草，黄芪加至20g，加陈皮5g，患者紫癜完全消退。查血红蛋白120g/L，出血时间3分钟，红细胞4×1012/L，疗效巩固，未有复发8

2.     王某，男，13岁，1983年6月1日初诊。无诱因鼻纽而就医。刻诊：出血量约300ml，下肢见散在大小不等、形状不一的淤斑，小者1mm2，大者1~2cm2，近月余自觉无力，食欲不振。血化验：血小板11×10/L，白细胞7.0×10/L，红细胞4.2×1012/L，出血时间3分20秒，凝血时间2分20秒骨髓穿刺提示：原发性血小板减少症。曾用维生素K、维生素C、安络血、强的松等西药，配以凉血、活血、止血等中药汤剂治疗3个月，均无明显效果，血小板维持在30×10/L左右。笔者用归脾汤随证加减化裁治疗3个月，血小板计数逐步上升至170×10/L，善后改为归脾丸口服2个月，病情无复发。10年后复查正常。