小青龙汤加减治类风湿性关节炎医案、配方

类风湿性关节炎属于中医学“痹症”范畴，是一种以关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病。本病的病因及发病机制尚未完全明确，但认为与自身免疫有关，其病理变化为弥漫或局限性组织中淋巴细胞或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成；血管炎性变，伴血管内膜增生，管腔狭小，血管阻塞；以及形成类风湿性肉芽肿。任何年龄均可发病，但好发于35~50岁，女性患者多见。60%~70%的患者以缓慢、隐袭方式发病，多有低热，疲乏消瘦，胃纳不佳，手足麻木、刺痛等前驱症状。以后受累关节疼痛肿胀，僵硬，活动受限。

以关节病变为主要体征。先侵犯四肢远端小关节，其次为掌指、腕、膝、肘、踝、肩、髋关节。关节呈梭形肿大，压痛，最后关节僵硬强直而畸形，固定在曲位，关节周围肌肉萎缩约10%~20%患者在受压或摩擦部位的皮下出现类风湿性肉芽肿结节。部分患者因类风湿性血管炎可见周围神经病变，慢性皮肤溃疡，指趾坏痘。约10%患者有淋巴结及肝脾肿大。少部分患者有心包积液，下肢水肿，胸腔积液。

本病治疗的目的是缓解关节症状、控制疾病发展、改善关节功能，以减轻患者的痛苦，提高生活质量。

【病案举例】

1.吴某，女，38岁，农民。2001年3月5日初诊。患类风湿性关节炎，反复发作3年余。临诊时自诉：四肢关节沉重冷痛，遇寒痛增，得热稍减，背心恶寒如掌大，夜晚尤为明显。双手指小关节微肿疼痛，活动不利，尤以左侧拇指关节为甚。舌质淡，苔白腻，脉弦紧。查类风湿因子（+），血沉40mm/h。西医诊断：类风湿性关节炎（慢性活动期）。中医辨证：痹症（溢饮），证属寒饮内停，经络痹阻。治宜温化寒饮，疏通经络。方拟小青龙汤加味：桂枝10g，麻黄6g，赤芍15g，姜10g，细辛6g，五味子6g，法半夏12g，伸筋草12g，羌活12g，制附子10g，生甘草3g.5剂，水煎服，日服1剂。服药后诸症稍见好转。效不更方，守方加减治疗月余，诸症大减，关节活动自如，肿胀消失。查类风湿因子（-），血沉15mm/h随访至今，虽有遇寒关节稍痛，但一直未见明显发作。

按：该患者根据临床辨证，属《金匮要略》中的“溢饮”。寒饮内停，溢于四肢，故四肢关节沉重冷痛微肿饮为阴邪易伤阳气，阳虚则生寒，故见背心恶寒如掌大，遇寒则痛增。舌质淡，苔白厚而腻，脉弦紧皆为寒饮内停之征象。治以小青龙汤加减，散寒行水，温化寒饮，疏通经络，可谓药证合拍，故治之愈矣。1022.王某，女，52岁，1997年3月8日初诊。患者从2年前开始手指关节疼痛、肿胀、晨僵，难以屈伸，遇冷更甚，经西药及中药（祛风湿）治疗，效果不佳。刻诊：双手掌指共12个关节肿胀、压痛、强直，每天晨僵达2h以上，生活不能自理，胸闷，纳差，恶寒，头晕，舌质淡，苔白腻，脉沉滑。实验室检查见：血沉40mm/h，类风湿因子（+），X线摄片示：多个关节软骨面破坏。中医诊断：痹证；西医诊断：类风湿性关节炎。中医辨证：寒饮停滞，留着关节。

治则：温化寒饮，舒筋活络。方用小青龙汤加味：麻黄15g，桂枝10g（久煎），干姜10g，细辛10g，法半夏10g，白芍6g，五味子6g，甘草10g，伸筋藤10g，日1剂，水煎服。3月15日复诊：服7剂后，疼痛减轻，肿胀略消退，胃纳好转，药已对症，原方再进。3月30日三诊：上方再服半月后，诸症均消失，嘱其再服7剂以巩固疗效，随访2年未复发10

按：患者属于“痹证”，感受风寒湿邪而以湿邪偏盛，湿留肌肉，阻滞关节，故见双手掌指关节肿胀、强直。胸闷，纳差，恶寒，头晕，舌质淡，苔白腻，脉沉滑乃湿邪偏胜之象。方用小青龙汤加减除湿通络，祛风散寒，则诸症可消。