大承气汤加减治严重创伤呼吸窘迫综合征医案、配方

严重创伤呼吸窘迫综合征

严重创伤呼吸窘迫综合征（RDS）是由创伤诱发的急性进行性缺氧性呼吸衰竭为主要特征的综合征，起病急，进展快，病死率高达40%~80%。临床以呼吸窘迫、发绀、便秘、鼓肠为主要表现。应早期诊断和治疗，措施包括：实行机械通气并使用呼气末正压，以纠正低氧血症；控制液体入量，保持液体负平衡，以解除肺水肿；使用α受体阻断剂、低分子右旋糖酐、肾上腺皮质激素药物改善微循环；及时发现并处理各种并发症，如消化道出血、急性肝肾功能衰竭、DIC、感染、心力衰竭、心律失常。

【临床应用】

薛氏等将严重创伤呼吸窘迫综合征病人随机分为大承气汤组和对照组。治疗方法：大承气汤组治疗原发病的同时抗休克、机械通气、抗感染治疗，全部病人没有使用抗凝血剂、肾上腺皮质激素、利尿剂、洋地黄类制剂及α受体阻滞剂等。在动态血气监测下，采用中医《伤寒论》中峻下热结的名方大承气汤，药用：大黄15g、厚朴20g、枳实20g、芒硝9g。先将厚朴、枳实煮沸15min，再下大黄煮沸5min，最后下芒硝，待完全溶解后，滤液去渣，1剂药液为150200ml左右。口服或鼻饲每次50ml左右，2h内服完。对照组：综合治疗措施，包括原发病的治疗、机械通气给氧，在血气监测情况下，全组均用地塞米松40mg静脉注射，3~4天停药。酚苄胺20~40mg静脉内滴入，2小时后可重复1次。并用苄胺唑啉2~4mg静脉内滴注。

当血小板计数低于10万并呈进行性下降，试管法凝血时间少于7分钟，不论鱼精蛋白副凝试验结果如何，此时及时应用肝素，首次50mg，以后每1~2h给10mg，并连续观察凝血时间（使之延长到20min左右）、血小板计数及其他项目。日累积液体摄入量均限制在1400~1600ml以下，常用速尿20~40mg或利尿酸钠25~50mg静脉内注射，每日可给4~6次，并应用10%~25%人血白蛋白10~20mg静脉滴入，每日2~3次。5天后病情稳定后停药。结果：大承气汤组病人30例，死亡4例（占13.3%），依据本组确定本病的血气监护资料，死于呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒1例，死于呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒2例，死于呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒1例。大承气汤组有效率为86.7%。对照组病人30例，死亡14例（占46.7%），同样依据血气监护资料进行分析，死于呼吸性碱中毒3例，呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒4例死亡，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒4例死亡，呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒4例死亡。

对照组有效率为53.3%。

按：根据RDS的临床症状特点，认为与阳明腑实证相似盖肺主气司呼吸，主宜发和肃降，若肺气被邪毒所遏失其宣肃，则逆而为喘促、息数，呼吸窘迫。大肠主传导，邪热传人阳明，与肠道糟粕搏结，肺气不通，浊气又不能从下而出，则腹满痞胀益甚，胃肠气机室塞、浊气上迫于肺，愈使肺气塞窒郁闭，喘促更甚，如此恶性循环，扰乱了“肺与大肠相表里”的生理状态，引起上喘下满的病理变化。

肺与大肠的病及其出现的“喘”、“满”证情，两者彼此相互影响，互为因果，愈喘愈满，愈满愈喘，病情恶，日渐危笃，最后因喘满造成正气脱竭而死。鉴于上述病机，当用大承气汤泻下热结，荡涤积滞，通畅腑气。RDS的基本病理改变在于肺内血循环（特别是微循环）障碍，肺内开放的血管减少，并有微血栓形成，血管通透性增强，肺表面活性物质代谢紊乱，间质水肿，肺泡扩张，肺气肿或肺萎缩，引起呼吸功能障碍，甚至呼吸衰竭。由于RDS的这种病理改变，致使肺气郁闭，宣降失常，扰乱了“肺与大肠相表里”的生理状态；引起胃肠气机窒塞；胃肠气机不畅，必然加重肺气郁闭。大承气汤本为泻下通腑方剂，具有增强胃肠道蠕动，增加胃肠道容积，改善胃肠道血液循环，降低毛细血管通透性作用，同时还能加快微循环血流速度。这些作用对改善RDS肺组织病变，提高肺的通换气功能，升高PaO2是有积极意义的。RDS的肺部病变形成时，尿量不多，大便干少，应用大承气汤后，尿量增多，排出多量稀软便，内含水分亦较多。可使肺体积减少、肺系数降低，组织学检查肺水肿、肺出血等病变减轻。表明大承气汤有提高PaO2和改善肺组织病变的治疗作用。

通过大承气汤治疗严重创伤RDS的临床研究，大承气汤的泻下通腑作用促进了“肺与大肠相表里”的功能状态恢复，严重的肠道功能紊乱可能导致肺脏损害，同理改善肠道功能，可能促使肺脏损害的修复。