大承气汤加减治胃石症医案、配方

胃石症

多为进食某种食物、药品或异物，既不能被消化，又不能通过幽门，在胃内滞留并聚结而成。临床上常见的是柿胃，是由于空腹进食大量柿子，柿子中所含的果胶、红鞣质、矢布醇等与胃酸作用后产生凝块，经胃的机械碾转形成团块。胃石症属中医学腹痛、呕吐范畴，其病机为因饮食不节，饥饱失调，损伤脾胃，脾失健运，湿疾内生，疾湿互阻，痰阻气机，血行不畅，脉络壅塞积食相结，积而成石，正如《景岳全书·痢疾·论积垢》云：“饮食之滞，留蓄于中，或结聚成块，或胀满腹痛，不化不行，有所阻隔者，乃为积。”根据“积者消之，坚者削之”及“腑以通为用”的原则采用通腑泻下、消积导滞的方法治疗。

【临床应用】

宋氏用大承气汤加味治疗胃石症31例，取得了较好的效果。

治疗方法：全部病例均采用中药内服，以大承气汤加味，药用：大黄、枳实、厚朴、芒硝、神曲、麦芽、山甲、桃仁。伴有脱水或食人较少者给以必要的液体疗法。方中重用大黄后下，但要根据体质强弱调整用量，体质差者去芒硝。中药每日1剂，水煎2次，混合后分2~3次空腹服。治疗结果：31例中29例治愈，治愈率93.5%其中2剂治愈5例，3剂治愈15例，5剂治愈5例，6剂治愈4例。所有治愈病人均症状消失并经X线钡餐透视证实2例病人因胃石较大，用药3天后改用手术取石；1例采用胃镜碎石后内服中药1剂面愈；1例因结石较硬，胃镜碎石失败而转外科手术，取出一茄形胃石，质硬如石，直径约8cm，长约13cm。

按：胃石症病因多为乳食积滞而成，故可采用通腑泻下、消积导滞的方法治疗。方用大承气汤通腑泻下神曲、麦芽、桃仁消食化只，穿山甲软坚消积。诸药合用，具有消积导滞、通腑泻下、软坚散结之功，使胃石从大便而出，使腑气通畅，其症乃除。

张氏等用大承气汤加味治疗胃结石14例，疗效满意。药物组成：大黄12g，枳实12g，厚朴12g，芒硝（冲）6g，槟榔12g，三棱10g，莪术10g。水煎服，每日1剂，早晚分服。若泛酸烧心者加黄连6g，吴茱萸3g；腹痛甚者加川楝子10g，延胡索10g结果12例全部治愈，其中服药最多者10剂，最少者9剂，平均服药8剂。

按：胃结石属于中医学积聚范畴。14例患者均系实证胃痛。使用大承气汤加味治疗，方中大黄、芒硝枳实、厚朴、槟榔行气宽中，通便导滞；三棱，莪术行气破血，化瘀消积，软坚散结。诸药合用，使气行结破，痞消瘀化，腑气通畅，其症乃除。

石氏用大承气汤加味治胃山楂石26例，疗效显着。治疗方法：采用大承气汤加味：大黄12g（后下），枳实12g，厚朴15g，芒硝9g（冲服），青皮15g，莱菔子12g，三棱10g。痛甚者加延胡索，恶心欲吐者加旋复花、代赭石。每日1剂，水煎早晚分服。治疗结果：经治后26例全部治愈。一般服药3~6剂，临床症状消失，X线复查胃石消失。

按：胃石症，临床以柿石较多，但胃山楂石亦不少见。本组26例，均因过食大量山楂而发病。山楂味酸，诸多本草书籍中均载有“健胃气，消食化积”之功，但服食过量亦可成为导致胃脘痛形成积滞的致病因素，即“饮食自倍，肠胃乃伤”酸性收敛固涩，用之不当，则积滞胃中而不下，而成结石。治法宗仲景承气汤之意，下之则愈。

孙氏10用大承气汤加减治疗胃柿石7例，效果颇佳。治疗方法：方用大承气汤加减，药用：芒硝（冲服）15g，大黄（单包）5g，实12g，厚朴10g，鸡内金20g，甘草6g，乌贼骨15g，莱菔子15g，川楝子15g，延胡索15g。方中芒硝为主药，取其味咸性寒降下，涤胃肠中之宿垢，破坚积之实邪，冲入药汁中服；大黄单包主要控制大便通下状况，首煎大黄与众药同下，助芒硝通下散结。如服药后不泻下则将大黄改为后下，增强实邪泻排之力；如服后大便泻下如水而硬结不动则改大黄先煎，取其钝而缓之功；因胃柿石与食物相结合加鸡内金、莱菔子、乌贼骨软坚消导；金铃子散行气活血止痛，并有通泄下行之性。服药时间：胃柿石主要关系到胃、大肠二经功能，治疗从胃以软坚消导降下，大肠以利传导，二者需要密切配合因辰时7~9点胃经旺，有利于消化；卯时5~7点大肠经旺，有利于排泄；午时11~13点心经旺，有利于周身血液循环，心火升胃土有利于胃功能增强。所以在服药时首煎7至9点服，第二煎在12点到13点服，1日1剂。治疗结果：一般服药2至3剂，多者4剂，胃柿石化解而下，经纤维胃镜检查7例全部痊愈，症状消失，然后再用健脾调胃剂分别调治。

按：胃柿石一病一般由进食不当所致，主要为空腹进食柿子、山楂等物，柿子口感甜、凉吃后给人一种心中痛快的感觉，但其中涩味浓重，山楂酸重于甜，酸涩之性相似，收敛固涩，再与不易消化之食物结聚在一起，胶固不化而成石。大承气汤本为泻下峻剂，应以痞、满、燥、实为依据，主要用于阳明有形之实邪积滞不通。胃柿石表现剑突下胀、硬、满、痛等胃的受纳功能障碍，而不存在大承气汤之热结大便闭而不通。但胃主受纳，大肠主传导，柿石积聚于胃中应首先考虑消导、软坚散结，通过增强大肠传导功能，才能使之排出体外。

实验研究表明：大承气汤不仅有增强胃肠蠕动、增加胃肠容积作用，还有改善血液循环及降低毛细血管通透性作用，亦是治疗消化道梗阻及炎症性疾病的一首极好方剂。胃柿石症以燥结且坚置于胃中，所以方中以芒硝为君，软坚散结；大黄活血散结攻下力强，加实厚朴散结除满助硝黄之力，又增强消胀之功，鸡内金、莱服子消食软结；甘草调和诸药；川楝子、延胡索理气活血止痛力强大承气汤治胃柿石疗效肯定。但值得说明，对于结石过大4cm以上的，时间过长超过2周的，症状难以忍受或体质太弱不胜攻下的，可考虑手术取石法。

【病案举例】

1.李某，男，35岁，1995年2月6日初诊，10天前空腹吃山楂约200g，进午餐又饮酒过度，即感心下痞闷，脘腹胀痛，伴嗳气泛酸、恶心，食欲不振，大便不畅。曾服吗丁啉、黄连素不见效果，来院诊治。诊见精神萎靡，痛苦表情，按之上腹部压痛，并可触及一鸡蛋大包块，质软，推之活动。舌苔厚腻，脉弦滑胃钡餐透视示胃内有活动性8cm×6cm充盈缺损，胃腔壁软轮廓完整，黏膜粗，窦部痉挛。诊为胃结石、胃炎。中医辨证为湿浊挟气血瘀阻中焦。治以消积导滞，行气破血，散结化石，服大承气汤加味5剂自觉症状及包块消失，继服3剂，钡透视未见胃内异物，告愈。

2.刘某，男，23岁，农民，1994年4月5日诊。2年前患病毒性肝炎，经治疗而愈。3天前感上腹部胀痛不适，时有恶心呕吐，食欲不振，乏力，大便微稀，无厌油腻感，在家未经治疗，疑肝炎复发而来诊。查患者巩膜、皮肤无黄染，肝脾未及，肝功能正常。详问其病史，言5天前服食大量山楂后即感上腹部不适，3天前始出现上述诸症。此乃饮食不节，过食辛酸，瘀积胃肠腑气不通所致；病不在肝而在胃。行X线钡餐透视示：胃石症（9cm×6.5cm），治以通腑行气化积。方选大承气汤加味。5剂后症状减轻，钡餐复查胃石消失。继服香砂六君子丸5天以善后。

3.胡某，女，46岁。2001年8月就诊。自述8天来胃脘胀、满、硬、痛，逐渐加重，近3天来进食则吐，胃痛，曾有胃病史3年。追问病史大约10天前空腹吃柿子后胃痛加重，自服大黄苏打片2天无效前来就诊。刻下：症见胃脘痛甚硬满，自觉有一物积于胸中。查剑突下压痛，拒按，脘部较硬，经胃镜检查提示胃柿石、胃炎”。投以大承气汤加乌贼骨30g，甘草6g，鸡内金15g，莱菔子5g，半夏10g，延胡索15g，川楝子15g.2剂水煎服，按以下时间服药：第一煎7至9点服，第二煎12至13点服，日1剂，第一剂大便溏泻，日行5次，但症状未减，次日改大黄后下，下午排下2块硬结之物，症状得以缓解，经胃镜检查胃柿石消失，存有胃底黏膜糜烂，再用调理脾胃之剂进行调治。

4.秦某某，男，35岁，1992年11月8日初诊。1周前患者曾空腹服大量柿子后，即出现上腹不适、饱胀。1周以来，剑突下隐痛，食欲不振，恶心，口臭，食后呕吐，呕吐物为胃内容物。于11月8日急行纤维胃镜检查发现：胃腔可见一3.cm×2.5cm×2.5cm大小的团块，用活检钳触之较硬，此即柿胃石，预约3日后在纤维胃镜下碎石治疗。笔者试用大承气汤加味。大黄6（后下）、芒硝15g、枳实10g、甘草6g、牵牛子5g、生山楂15g、鸡内金10g、莱菔子9g、神曲10g、麦芽10g。每日1剂分2次口服，连服2剂每日大便4~6次，且色黑，秽臭。第三日上腹部不适和隐痛明显缓解，口臭、呕吐消失。于11月11日上午胃镜复查：胃石消失，胃黏膜仍有轻度糜烂、充血，给予得乐冲剂10袋以消炎，保护胃黏膜，大获痊愈。

安：本患者即属柿胃石。大承气汤出自张仲景《伤寒论·阳明篇》以治腑实证。今试治于柿胃石获得满意疗效。方用大黄、芒硝以软坚润燥、泄热通便、荡涤肠胃；辅以生山楂、鸡内金、神曲、麦芽以消食化积滞、结石；以牵牛子、枳实消痰涤饮，破气消积以通下。甘草调和诸药。共奏消积化结、泻下通便，从而使胃石从大便而出。现代药理学表明：生山楂、莱菔子、麦芽能促进胃蛋白酶和胃酸的分泌，促进消化作用；神曲、鸡内金、枳实、牵牛子能使胃肠蠕动加强，胃排空加速；大黄、芒硝能刺激胃肠道运动加强，分泌增多。

从而共同作用使胃石从大便排出。

5.郑某，男，56岁，于1993年5月10日就诊。患者半年来经常有上腹部满闷不适。近1月来，上腹部疼痛加重，食欲不振，伴周身倦怠乏力。查体发现左上腹可触及鸡卵大小包块，质硬、活动、游走。舌质红，苔黄厚腻，脉沉数。有酒后食柿史线胃肠钡剂造影显示胃内有4cm×5cm光团，可上下移动，表面毛糙不平，胃黏膜粗厚。诊为“胃内结石和慢性胃炎”。证属脾胃湿热，运化失职，宿食停滞，积结成块。治宜消积化滞，行气散结通便。方用大承气汤加味：大黄、木香各10g，枳实、砂仁、槟榔各12g，厚朴、白术各15g，芒硝（冲）、甘草各6g，鸡内金20g。水煎服，1剂/d，早晚分服。药进3剂，痛减食增，大便稀，日2~3次。效不更方，继用3剂后，疼痛消失，包块变小。又进3剂，X线胃肠钡餐透视：胃内结石消失12

按：患者有酒后食柿史。酒助湿热，阻碍脾胃升降之机，脾失健运，食滞不化，积而成块。运用大承气汤，消积泻下，行气散结软坚；加用白术、鸡内金、砂仁、木香等药以健脾行气，调整脾胃升降之功能。诸药配合，共奏消积排石之功。