防风通圣散加减治支气管哮喘医案、配方

支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气管炎症。在易感者此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽，多伴有夜间或凌晨发生气道对多种刺激因子反应性增高。大多在支气管反应性增高的基础上由变应原或其他因素引起不同程度的支气管痉挛、黏膜水肿、黏液分泌增多及黏膜纤毛功能障碍等变化。本病属于中医的“哮”、“喘”、“痰饮”病范畴。哮为喉中鸣息有声，喘为呼吸气促困难二者兼有称为哮喘。本病的主要病因是痰饮内伏，平时可不发病遇某种因素致使痰饮搏击于气道而发病。致病因素比较复杂，凡外感风寒暑热，未能及时表散，邪阻于肺，气不布津，聚液成痰。饮食酸肥甘，生冷腥腻而致脾失健运，内酿痰湿，上干于肺，壅阻肺气素体弱，或病后体虚，如幼年麻疹、百日咳及反复感冒，咳嗽日久，阳虚阴盛，气不化津，痰饮内生。或阴虚阳盛，热蒸液聚，痰热胶固。由此可以看出，导致本病的主要病理因素为痰，所谓“哮喘专主于痰”，外感、饮食、病后失调，情志内伤，疲劳等均是诱发因素临床上根据已发、未发、分虚实施治。发时以邪实为主，当攻邪治标，分别寒热，予以温化宣肺或清化肃肺。久病虚实夹杂者，又当兼顾。平时以正虚为主，当扶正治本，审察阴阳，分别脏器，采用补肺、健脾、益肾等法。

【临床应用】

马氏，胡氏用本方治疗顽固性哮喘15例，疗效确定。基本方药：防风15g，荆芥15g，麻黄6g，连翘1g，薄荷10g，川芎9g，当归12g，炒白芍12g，白术12g，黑山栀1g，大黄（后下）10g，芒硝（冲）10g，生石膏30g，黄芩15g，桔梗10g，滑石15g，葶苈子15g，甘草6g，大枣5枚。加减：年事已高或病久患者，肾气亏虚，上方麻黄改为3g，加白果，太子参等补益之品气候因素对本病的影响极大，用药当随时令而增减，如春季加沙参以滋阴；夏季加鱼腥草，金银花清热解毒；秋季加桑叶，沙参清燥润肺；冬季加干姜，细辛，黄芪益气养阳。疗效评定标准：参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》治愈：解除病因，哮喘消失，呼吸平稳，其他症状消失，脉舌正常，停药后无复发；好转：病因基本消除，哮喘平稳，呼吸均匀，其他症状明显改善，但停药后或遇劳有轻度复发，再经用药可恢复正常。无效：症状，体征无变化或加重结果，15例患者经上述治疗，治愈11例，好转3例，无效1例，总有效率94%。

按：哮喘之病位不离乎肺，肺与大肠相表里，经脉络属，肺系太阴之脉，下络大肠，上膈属肺，肺气肃降有度，则大肠传导正常；若肺气不能清肃下行，则逆而为哮为喘，易使肠腑传导失司，大便秘而难行，腑气不通，又可使肺气不利，哮喘更甚，故治疗哮喘必须注意通腑这一机制已被现代医学实验结果所证实据报道，在人为造成直肠狭窄，大肠燥屎内蕴而形成实热邪滞时，可导致专一性肺脏异常改变，即肺充血，出血及2型肺泡上皮和巨噬细胞的肿胀坏死，而其他脏器未见明显异常。据此认为：大肠狭窄造成的内蕴实热邪滞可能是引起肺损害的始因之一”而上述肺损害可能就是肺失肃降，肺气上逆等肺功能失调的病理组织表现的一部分，因为它足以导致肺脏下述生理功能的降低：肺泡壁完整性破坏，肺泡膈充血水肿，肺泡中有浆液渗出，气血屏障的物质交换功能下降，2型肺泡上皮细胞分泌功能降低，表面活性物质（磷脂等）减少，致使肺泡表面张力增加，肺泡稳定性下降，呼吸阻力增加，含有大量的溶酶体的肺泡巨噬细胞活性下降，致使肺泡表面的清洁能力及肺脏免疫防御功能减弱，而这些改变反映在临床则见哮喘，胸闷不得卧，张口抬肩等一系列肺失肃降的证侯。通腑泄下可使滞留于肠道的病原体及其毒素，各种肠源性有毒物质。机体代谢产物等排出体外，促使机体新陈代谢，改善微循环，从而保护肺脏等重要器官的生理活动，起到通腑保脏的作用。我们认为：大肠实热邪滞，腑气不通，必然会通过大肠与肺相互络属的经脉而制约肺脏的宣发肃降，通调水道的功能。临床上可见恶寒发热，咳嗽哮喘，胸闷不能平卧，大便秘结，小便黄短，苔黄腻，脉弦滑等表里俱实之证。防风通圣散为表里通治之剂，有解表通腑泻热之力，它一则能通过解表宣肺，利小便，通三焦改善肺的功能；二则通过通腑泄热，调整大肠的功能状态，解除大肠实热邪滞的病理状态及肺脏清肃功能的制约。防风通圣散中防风，麻黄，荆芥，薄荷疏散在表之风邪，发汗平喘，使邪从汗解；大黄、芒硝荡涤在下之实热，使热从大便而解，共为主药；连翘，栀子，黄芩，桔梗，生石膏直接清泄在里的蕴热；滑石清利湿热，使里热从小便而出，均为辅药；川芎，当归，芍药养血和血祛风；白术健脾益气，使汗不伤表，下不伤里，同为佐药；加葶苈子，海浮石以泻肺逐痰，诸药合用，使邪从汗，二便排除，邪去痰消，哮喘自平，故凡遇哮喘肺肠实证，均可投防风通圣散治之，效如桴鼓。

范氏运用防风通圣散治疗支气管哮喘急性发作期患者46例，并与西药治疗的32例对照，疗效相对较好治疗组：用防风通圣散加减治疗，药物组成：防风、荆芥、滑石各15g，连翘、白芍、黄芩各12g，薄荷、川芎、当归、山栀、桔梗、芒硝（冲服）各10g，麻黄、甘草、大黄（后下）各6g，石膏30g一般服1剂即腹泻，泻出大量泡沫黏液大便，如每日大便超过3次，第2剂去大黄、芒硝；如服药后末腹泻，第2剂时增加大黄用量至10g，直至腹泻。泻后去硝、黄，继续服1~3剂。4日后评估疗效。对照组：给予氨茶碱0.1g，日3次，口服；沙丁胺醇2.4mg，日3次，口服。疗效标准：参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》治愈：临床症状完全缓解，肺部哮鸣音消失；好转：临床症状明显缓解，肺部散在哮鸣音；无效：临床症状及体征无减轻。治疗结果：治疗组46例，治愈24例，好转18例，无效4例，总有效率91.3%。对照组32例，治愈9例，好转13例，无效10例总有效率68.7%两组疗效经统计学处理，有显着差异（P<0.05）。

【病案举例】

1.王某某，女，35岁。支气管哮喘病史5年，2天前因受凉病情再发，症见胸闷、气喘、呼吸困难，咳嗽、咯白黏痰，面红唇紫，喉中哮鸣有声。舌质暗红、苔薄白，脉浮数。给予防风通圣散加减，由于患者体胖，大黄以10g后下，服药当日开始腹泻，泻出大量臭秽大便及黏液泡沫，当日腹泻3次，夜间咳喘明显减轻，第2剂大黄改为6g与诸药同煎，此后去大黄，续服2剂，诸症悉除。此后每遇发作均服防风通圣散煎剂治疗，均愈。嘱长期口服防风通圣丸，发作次数明显减少，症状减轻4

按：防风通圣散为“表里、气血、三焦”通治之剂，外可疏风解表，内可清热攻下。方中防风、荆芥、麻黄、薄荷疏风解表，使风邪从汗而解；“肺与大肠相表里”，大黄芒硝通腑泄热而有利于肺气的肃降，其功能正常，则咳喘自平；桔梗开宣肺气，又能祛痰；石膏、黄芩、连翘清热泻火；山栀、滑石清热利湿，使里热之邪从二便而解。“肺朝百脉”，方中加入川芎、白芍、当归养血活血而有利于心肺气血调和，甘草调药和中。诸药合用，汗不伤表，下不伤里，故疗效确切。

2.毕某，女，22岁，学生，于1988年6月9日初诊。自今年3月初留学于新加坡，学习近一月，自觉胸闷、喘促，以致不能坚持正常学习，后以“过敏性哮喘症”住院治疗一月余，疗效不明显，便回国就医。曾在某医院治疗效果不明显，后经一朋友介绍，求笔者医治。刻诊：面浮色暗，胸隔满闷，咳喘急促，痰自黏稠不爽，中院堵满，纳食不香，心烦寐差，月经三月未至，舌质暗红荅黄腻，脉濡滑且数。证属痰湿素盛，郁久化热。先以化痰降逆，泻肺平喘。方以防风通圣散加减：荆芥6g，防风6g，麻黄2，连翘10g，炒山栀6g，黄芩6g，桔梗10g，苏子10g，炒莱菔子1g，浙贝母10g，大黄1g7剂，水煎服。

二诊（6月16日）：药后症状减轻，大便通畅，精神好转，食欲稍增，月经未至，上方加旋覆花1g（包煎）、当归10g、川芎10g7剂，水煎服。

三诊（6月23日）：服药5剂月经至，量适中，喘平，他症皆除，舌红苔薄白，湿郁渐化，热郁渐除，上方去苏子、莱菔子加白术10g、甘草10g.7剂，水煎服。

药后面色转润，又以上方加减服药20余剂未反复，改服防风通圣散水丸，每次6g，日服2次，以图缓功。服成药月余，未复发，于8月中旬，带防风通圣丸、加味保和丸各40袋，返校复读。后其母转告，哮喘未再发作，身体恢复如初，月经正常4。

按：过敏性哮喘是临床常见病，以青少年为多见。其病因多由外感六淫侵袭或由饮食、情志、劳倦所伤而致。本患者素体虚弱，痰湿较重，又远涉南亚，地处潮湿，恣食海味，伤及脾土、运化失职，湿浊壅盛，郁久化热，痰热交蒸，上阻于肺，肺失清肃，发为喘促。本症气血表里俱实，此方药味气血表里俱备。方中麻黄、荆芥、防风、桔梗宣肺平喘，山栀、黄芩泻肺胃实热，滑石清热利湿，大黄通腑消食导滞，川芎、当归活血化瘀，加苏子、莱菔子、浙贝母化痰降浊。

方证相符，疗效显着。后以防风通圣散合加味保和丸以健脾和胃，清热化湿。

3.李某，女，18岁，七岁时患咳嗽气喘，此后每年发作一、二次，服药可愈。三年前夏暖咳嗽气喘发作，随气温上升加重，发时自服百喘朋可暂时缓解，直到秋始安。未发时如平人。去年春季即发，每于午睡及半夜睡醒时觉气息迫促，胸闷气紧，呼吸困难，喉中痰鸣，历一、二小时而止。自服百喘朋初可减轻，久之无效，反产生心跳、头晕甚至神智模糊等副作用。于去年7月到某医院住院，诊断为支气管哮喘，用抗生素、氨茶碱等仍每日发作，仅症状较轻而已，8月出院后发作依然。又到某卫校就医用中药麻杏石甘汤等及西药氯苯那敏、泼尼松、氨茶碱、异丙基肾上腺素仍不能控制，以致由秋而冬而春发无已时。今年2月又到某医院住院，在住院期间发作较轻，出院仍然如故。1982年5月12日来门诊。每日午后及半夜哮喘发作，由去春持续至今，发时气喘气紧，呼吸困难，喉有痰声，咳嗽咯少量白色或黑色稠粘痰，胸廓胀满，叩诊呈高清音，双肺可闻哮鸣音，面容白，唇红，纳食尚可，小便黄，大便正常，口干苦，舌质红、苔薄白，脉弦细数，90次/分，X线胸透：双肺透光度增强。证由宿痰伏于肺胃，结成巢囊，浊气吸入，与痰相恋，致室塞关隘，呼吸之气。拟肺与大肠同治，用攻逐通利之品直捣巢囊之痰，辅以肃肺平喘，降气清热。用防风通圣散。处方麻黄、桔梗、连翘、大黄（后下）、甘草各6g，荆芥、防风、桂枝、川芎、当归、赤芍、玄明粉（冲）、山栀子、黄芩各10g，石膏15g，滑石12g，二剂服后日解稀便二、三次，哮喘缓解，午后已安，半夜仍轻度发喘，喉中已无痰声，改用肃肺化痰调理。

按：防风通圣散是刘河间所制治疗表实里热之方，雷丰《时病论》谓其“主治甚多，不能尽述，其药味表里气血皆备”方中麻黄、防风、荆芥、桔梗宣肺平喘，石膏、黄芩清泻肺胃实热，栀子、滑石清热利小便，芒硝、大黄直捣果囊之疾。康搏说：“痰挟瘀血，遂成巢囊”，川芎、当归、赤芍正可活血祛瘀。另加桂枝一味，本草经载桂枝“治上气处逆，结气吐吸”。吸气不能容纳而吐出，即是气喘。张锡纯谓桂枝能“升大气，降逆气，又以降逆气为桂枝之特长”，仲景用治奔豚。故用桂枝以加强降气定喘，且可平衡硝黄芩膏之寒凉过甚。本方治顽固哮喘常可获一定疗效，但为表里两解之峻剂，虚者使用宜慎。本例是青年，且纳食尚可，故放胆使用，但仍不应久服。

4.王某，年28岁，形盛体壮。患有慢性支气管炎，发展为肺气肿；喘咳时作。长期以来，溺少便艰，口渴多饮，1968年春季被雨，寒热身痛，烦热不汗出，痰阻气阻，喘息不止，大便已六日未解，是寒湿外搏，燥热内伏，表里三焦邪气充斥，急用大剂防风通圣散加减，重用硝黄二剂便通，四剂平复，仍用防风通圣散意加减服至十四剂始愈。从此喘咳未作已6年5

按：凡属实证，燥热用防风通圣散加减治愈多例。说明人身内外上下，一气流通，下焦闭塞不通，上焦亦郁遏不开，重用硝黄治愈喘咳，其理在此。