温胆汤加减治糖尿病肾病医案、配方

糖尿病肾病是糖尿病患者易发生的并发症之一，有关研究表明，多数糖尿病肾病患者存在毛细血管间肾小球硬化症，属糖尿病微血管病变之一。肾血流动力学异常在糖尿病肾病发生中，起关键作用，甚至可能是始动因素。①高血糖时，肾小球内高灌注，高滤过状态，跨毛细血管壁压力增高，使系膜细胞扩张，上皮细胞足突融合和产生致密小滴，肾小球上皮细胞从基底膜上脱落。②肾小球基膜Ⅳ型胶原信使糖核酸增高，使基膜增厚，最终形成系膜的弥漫性、结节性病变，发生肾小球硬化。③在压力增高的情况下蛋白滤过增加，亦可沉积于系膜区和肾小球基底膜，促进基质增生形成恶性循环，并可造成结节性和弥漫性肾小球硬化。该病主要临床表现为早期多无症状，血压可正常或偏高，后期表现为蛋白尿、浮肿、高血压、肾功能不全、贫血等。

本病属于中医学消渴，腰痛，水肿，关格等范畴，中医文献中无糖尿病性肾病这一名称，但对本病的临床表现早有记载，如《圣济总录》云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开合不利，水液凝聚体内而出现水肿。”《证治要诀》则指出：“三消久而小便不臭，反作舔气，在溺中滚涌，更有浮在面如猪脂，此精不禁，真元竭矣。”基本病因病机为脾胃虚弱、痰浊阻络；而血脉瘀滞则主要是由于痰浊阻络、影响血液运行所致。同时气虚运血无力，亦可使血行不畅、血脉瘀滞。痰易郁而化热故糖尿病肾病证属脾胃虚弱、痰热瘀阻。而消渴日久，缠绵不愈，使脏腑功能失调，阴阳气血虚衰而发病。病变脏腑重在肝脾肾三脏，并涉及痰、瘀、水三者，初期为气阴两虚、肝肾不足，水肿尚不明确，仅见气短懒言，腰酸耳鸣，后期则阴损及阳，脾肾两虚，畏寒怕冷，痰浊上逆则有恶心、呕吐、气血生化无源，面色萎黄，神疲乏力晚期气虚阳微，不能温润。，

血脉，血行不利，脉络瘀阻，使水肿加重若肾元衰竭，浊毒壅塞三焦，气化无力，肾关不开，则尿少而浮肿，甚至无尿，已发展到关格病的危重阶段。因此，临床应用黄连温胆汤，以益气健脾、清热化痰、活血化瘀作为治疗糖尿病肾病的重要手段。现代药理研究证实，温胆汤有降脂、降糖、改善血管微循环的作用。

【临床应用】

杨氏等应用黄连温胆汤为主治疗糖尿病肾病60例。共观察病例：60例，其中男35例，女25例；年龄最小52岁，最大72岁病程最短半月，最长2年，其中糖尿病病史均在10年以上。诊断标准：较长期的糖尿病病史者出现蛋白尿，伴糖尿病眼底改变，又除外高血压及其他肾脏病时，应考虑为糖尿病肾病。治疗方法：予温胆汤加减。药用：黄连15g，半夏10g，陈皮10，茯苓20g，竹茹10g，白术15g，山药30g，益母草30g，丹参30g，金樱子20g加减：气虚明显者加生黄芪30g；兼有阴虚且口渴明显者加生地10g，葛根20g；大便秘结者加大黄6g（后下）；伴见浮肿者加泽泻15g，猪苓10g，赤小豆15g；纳差者加炒内金20g，炒神曲15g每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，15日为1个疗程，取得满意疗效。

治疗结果：60例中，临床治愈（尿蛋白消失，浮肿消退）30例；好转（浮肿消退，尿蛋白）20例；有效（浮肿消退，尿蛋白量减少，临床症状改善）8例；无效2例。

【病案举例】

周某，女，70岁，干部。于1997年3月12日入院。人院时症见颜面、下肢轻度浮肿，视物昏花，双下肢麻木，口干口苦，海而不欲饮，身体倦息，四肢无力，纳差，大便干，2~3日一行，小便尚调。

舌质淡暗，苔黄腻脉弦滑。患者有糖尿病病史15年，糖尿病视网膜病3年，1个月前出现颜面、下肢浮肿。人院后查血糖15.6 mmol，尿糖（+++），尿蛋白（+++）。眼科检查提示糖尿病视网膜病。西医诊断为：①糖尿病2型；②糖尿病视网膜病；③糖尿病肾病。中医诊断为：①消渴；②雀目；③水肿。证属脾胃虚弱，痰热瘀阻；治以益气健脾，清热化痰，活血化瘀；方用黄连温胆汤加味：黄连15g，半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，竹茹10g，枳实10g，白术15g，山药30g，丹参30g，益母草30g，鸡血藤20g，金樱子20g，炒内金20g，炒神曲15g，泽泻15g，猪苓10g。上方服3剂后，口干苦减轻，纳食量增多，守方服1个疗程，浮肿消退，口干苦消失，身倦无力明显减轻，纳可，二便调。舌质淡暗苔腻稍黄，脉弦。复查血糖12.2mmolL，尿糖（+++），尿蛋白（+）。考虑血糖下降不理想，配合皮下注射胰岛素以降血糖。汤药守上方加玄参15g、苍术15g，继投1个疗程，视物昏花、双下肢麻木明显减轻，余症悉除。舌质淡暗，苔薄白，脉弦。复查血糖8.0mmo/L，尿糖（-），尿蛋白（±）；守上方加生黄芪30g，三七3g（冲服），琥珀2g（冲服）。继投1个疗程，视物昏花消失，仍稍感双下肢麻木。复查血糖7.7mmolL，尿糖（-），尿蛋白（-）；又守最后一次方继服20剂，诸症悉除，复查血糖7.0mmol/L、尿糖（-）、尿蛋白（-），随访1年未复发143、按：温胆汤，常用于治疗常用于治疗胆胃不和、痰热内扰而致的虚烦不眠、呕吐呃逆、惊悸不宁、癫痫等。杨氏等将其应用于治疗糖尿病肾病，疗效满意。中医学认为：糖尿病肾病乃糖尿病日久伤阴耗气，阴损及阳，气阴两虚，阴阳两虚，久病络，痰浊、邪热、血瘀、气郁互相胶结，形成“微型症”，使肾体受损，肾用失司所致。临床糖尿病肾病阶段，由于肾元受伤，气化不行，浊毒内生，浊毒可更伤肾元，耗伤气血，阻滞气机升降出，最终可表现为尿毒症“关格”危候。中医对本病的认识较早，从病因病机到临床治疗都有详细的记录，积累了丰富的临床经验，近年来中医学对本病研究更加深入，进展较快。特别是结合了现代医学的先进技术和理论，使本病的疗效有进一步的提高。通过长期临床观察，临床上采用健脾益气、补益肝肾、活血利水等治疗大法辨证施治，疗效明显。黄连据现代药理研究是有降血糖作用，加白术、山药、黄芪以益气健脾，其中山药补而不燥，且能摄精微，从而降血糖、尿糖、尿蛋白。加益母草、丹参、鸡血藤以活血通络。加金樱子取其固涩作用而降尿蛋白。诸药共奏益气健脾、清热化痰、活血化瘀之功，方切病机，故收良效，且该治法是依标本兼治之治则而确立，故病愈后不易复发。杨氏等观察结果表明：应用温胆汤加减治疗糖尿病肾病，疗效显着。