温胆汤加减治中心性浆液性视网膜脉络膜病变医案、配方

中心性浆液性视网膜病变是临床常见的内眼病之一。临床上以眼前出现中心暗点，视力减退，视物变形或变小，黄斑部视网膜水肿、渗出为其特征。该病多发于青中年男性，易复发，多单眼发病。1现代医学认为本病的发生与精神兴奋或紧张，脑力劳动过度或局部病灶感染造成的过敏反应有关。“中浆”是一种常见的眼底病，本病的发病机制是，由于涡静脉回流障碍或脉络膜静脉系统循环紊乱，导致热调节功能衰竭，渗透性增加；或由于炎症、缺血、机械性损伤、生化及代谢物质或某些至今仍不明的因素导致内皮细胞无紧密连接的脉络膜毛细血管渗透性增加，浆液性渗出进入色素上皮而致其脱离。色素上皮细胞由于持久性脱离或上述因素本身的影响而发生变性，其间的紧密联接被破坏，屏障作用消失，而浆液性渗出则渗漏进入视网膜下间隙而发生浆液性视网膜脱离。临床上以眼前出现中心暗点，视力减退，视物变形或变小，黄斑部视网膜水肿、渗出为其特征。

该病属中医学“视惑”、“视瞻香渺”范畴。其病因与肝气郁结，气滞血瘀，脉道阻滞或脾失健运，痰浊上犯清窍或久病致肝肾亏损，精气不能上承，目失所养有关。它在临床上的突出特点是黄斑区水肿、渗出，因黄斑属脾，经云：“诸湿肿满，皆属于脾”。该病多系脾失健运，水湿内停，湿浊上注，神光被遏，致使内眼局部水肿。所以健脾化痰，理气活血利水可作为治疗中心性浆液性视网膜病变的重要手段。有关研究证明温胆汤有镇静安眠之效，可缓解精神因素，并有抗菌、抗病毒作用，在此基础上，可降低过敏反应的发生率。

【临床应用】

孙氏2应用春泽汤及温胆汤加味治疗中心性浆液性视网膜病变32例。包括32例35只眼，其中男22例24只眼，女10例11只眼；年龄18~50岁30例，50岁以上2例；右眼22只，左眼13只。诊断标准：患者眼前出现暗影，患眼视力减退，视物变形，变小，并可伴有色觉改变，黄斑区结构模糊，呈红色圆形水肿，中心凹反射减弱或消失，病变区出现黄白色点状渗出物及色素紊乱，眼底荧光血管造影可见黄斑区荧光积聚或渗漏。3治疗方法：水肿型：患者眼底黄斑区水肿明显，黄斑结构模糊，黄斑中心反射消失。治则：益气健脾，化气利水。方药为春泽汤加味方：党参、白术茯苓、猪苓各15g，泽泻、车前子、薏苡仁各12g，桂枝9g，甘草6g。渗出型：除黄斑结构模糊，黄斑区水肿外，且伴有黄白色点状渗出物，黄斑区色素紊乱。

治法化痰散结，理气活血。方药为温胆汤加味：制半夏、茯苓、夏枯草、昆布、瓜蒌、茺蔚子各12g，陈皮、枳壳各9g，生牡蛎30g，丹参15g，炒竹茹、生甘草各6g。水煎服，每日1剂，20剂为1个疗程，共为3个疗程，治疗期间，停用其他任何中西药物。据黄斑区病变，分水肿型和渗出型，对于黄斑部病变渗出型，运用温胆汤加味方治疗，获得了较好疗效。疗效标准：治愈：自觉症状消失，眼底黄斑区病变消退，视力基本恢复，视力提高4行以上。好转：黄斑区病变减轻，视力提高1~2行，视直如曲减轻。无效：症状、视力、眼底病灶均无改变。4治疗结果：在32例35只眼中，第一个疗程内治愈者4例4只眼，第二个疗程内治愈者6例6只眼，第三个疗程内治愈者8例9只眼，3个疗程内共治愈18例19只眼，好转9例10只眼，无效5例6只眼。

【病案举例】

邱某某，男，29岁。主诉：右眼视物昏蒙，眼前黑影似薄烟雾状，症已2个月余。近日视物变形，变小，且有正中视物发暗，经眼科门诊检查。视力OD.0.4,0S.0.8.双外眼无异常，屈光间质透明。右眼底检查：黄斑区水肿，见有2个视乳头直径大小光晕，并夹有散在的、数量不多的黄白色点状渗出物，中心反射消失，眼底余部无异常。诊为右眼“中浆”病变，为渗出型，治疗给予服用温胆汤加味方。20剂后复诊，自诉视物较前清晰，症状好转。检查视力：OD.0.6，S.0.8眼底检查：黄斑区呈浅水肿，光晕不显，黄白色点状渗出基本吸收。续服前方20剂后复诊，检查视力：D.0.8，0S.0.8.再进行眼底检查：黄斑区水肿消退，渗出全部吸收，中心反射弥散隐约可见。又续服原方10剂，予以巩固疗效，随访2个月未复发

按：温胆汤，常用于治疗胆胃不和，痰热内扰证的虚烦不寐，恶心呃逆，癫痫等。笔者临床应用于治疗中心性浆液性视网膜脉络膜病变，收效显着。中医学认为此病与肝气郁结气滞血瘀，脉道阻滞，或脾失健运，痰浊上犯清窍或久病致肝肾亏损，精气不能上承，目失所养有关。根据黄斑区病变，对于黄斑部病变渗出型，运用温胆汤加味方治疗，以利湿清热，祛痰化浊。方中半夏燥湿化痰，陈皮理气化痰。再配枳实、竹茹、茯苓、甘草和中补脾，能使气顺则痰降，气化则痰化。且痰从湿生，脾运则湿去，湿去则痰自消方中加用夏草、瓜蒌、牡蛎、昆布，则能对水肿日久所郁积之痰，能起到化痰散结的作用。又根据《血证论》关于痰瘀同源的理论，对日久不吸收的渗出物，在温胆汤方中加用丹参、当归、茺蔚子来活血化瘀，以促使渗出物的尽快吸收。观察结果表明，温胆汤治疗中心性浆液性视网膜病变，疗效明显。