一贯煎加减治不孕症医案、配方

女子婚后夫妇同居2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者，或曾孕育过，未避孕又2年以上未再受孕者，称为“不孕症”，前者称为“原发性不孕症”，后者称为“继发性不孕症”。古称前者为“全不产”，后者为“断绪”。不孕主要与肾气不足，冲任气血失调有关。临床常见有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等类型。不孕症的辨证，主要依据月经的变化、带下病的轻重程度，其次依据全身症状及舌脉，进行综合分析，明确脏腑、气血、寒热、虚实，以指导治疗。治疗重点是温养肾气，调理气血，使经调病除，则胎孕可成。

西医学认为女性原因引起的不孕症，主要与排卵功能障碍、盆腔炎症、盆腔肿瘤和生殖器官畸形等疾病有关。

【病案举例】

（1）患者，女，29岁。2005年3月10日初诊该患已婚7年未孕，形体瘦弱，16岁月经初潮，月经每5~120天一行，每次经行1~2日，经量极少，甚或点滴即止，经色黑，无血块，平素性欲淡漠，腰膝酸软，下肢无力，带下量少，记忆力差寐差，面色不华，末次月经1月5日，舌淡苔薄少津，脉细弱无力，双尺尤甚。其配偶生殖功能正常，患者盆腔B超检查：子宫大小约3.0cm×2.5cm×2.0cm妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈居中，柱状，光滑，宫体前位，宫体小，双附件未触及异常。西医诊断：子宫发育不良性不孕。经西药治疗两年未效。根据以上症状中医诊断为“不孕”（“全不产”、“无子”）。辨证系先天天癸不足，胞宫发育未完实，血海不能按时满溢而不能摄精成孕。治则：补益冲任督，调经助孕。处方：鹿角胶15g，紫河车5g，仙茅15g，巴戟天15g，淫羊藿15g山茱萸25g，枸杞子25g，菟丝子25g，首乌30g，熟地40g，王不留行25g，麦冬15g，当归20g五味子10g，白术15g，14剂，每天1剂，水煎服。服上方14剂后于3月24日再诊。患者服药14剂后体重增加2kg，面色容润，腰膝酸软、下肢无力之症俱减，带下量较前增多，已有性欲之求，惟月经仍未至，诊其脉弱以小滑，已有月经将至之状，当因势利导。于上方中加黄柏20g，其既可促进月经之来潮，又可刺激子宫之发育，再服21剂。患者服上药21剂后于4月16日三诊。患者服药后体重又增加2.5kg，诸症俱去，月经亦于服药至第2剂来潮，经行4日方去，月经量较前明显增多，经色红，无血块，诊其六脉平和，与前判若两人，盆腔B超：子宫大小约5cm×4cm×3cm。多年顽疾将愈患者喜不自禁。上方去黄柏嘱其再服21剂，患者服药后于5月20日来诊。自述近几日神疲思睡，晨起偶有恶心、呕吐，月经亦未至，诊其手少阴脉动甚，两尺按之不绝，孕已定矣。盆腔B超：宫内可见孕囊0.8cm，孕5周，后随访于2006年1月23日顺产一正常男婴，体重3.2kg，母子均健康。

按本例患者已婚7年未孕，西医诊断符合子宫发育不良性不孕症，属难治之症。治疗此症所重在肾，盖胞脉者，系于肾，但治肾之同时，他脏亦必须兼顾。本方阴阳并补，鹿角胶得天地之阳气最全，善通督脉而足于精，紫河车受精血结孕之余液，得母之气血居多，二药合用能温补肾阳，滋培根本，峻补营血，又具同气相求之妙，再与他药相伍，则子宫得之发育，孕卵即可着床受孕。

（2）患者，26岁，1997年6月10日初诊。患者1992年结婚，当年曾“人流”1次，1994年12月复自然流产，此后一直未孕，已2年6个月。曾去某医院做输卵管通液术，示输卵管通畅。刻诊：月经17岁初潮，周期30~34天，经期3~4天，末次月经1997年6月1日，色暗而稀，挟有小瘀块，经前乳房胀痛7~0天，小腹胀痛5天，急躁易怒，经期尤甚，白带于经前增多，色白质稠，有腥味，无排卵期白带。性功能正常，但行房后倦怠乏力。腰酸耳鸣，头晕目眩，手足心发热多汗，口苦咽干，肢体乏力，神疲嗜睡，二便尚调，舌质正常，苔黄薄少津，脉弦数。辨证属肝郁化火伤阴，冲任伏热，胞宫不能摄精成孕。法当疏肝解郁，滋阴清火以助孕。处方：白芍、当归、白术、丹皮、柴胡、茯苓、北沙参、栀子、麦冬、枸杞子、川楝子、香附子各10g，生地15g，甘草5g。水煎服，日1剂。服药10剂，诸症悉罢，翌月即孕，后产1健康女婴。

按“冲任二脉同起于胞中，下出会阴”“足厥阴肝之脉，环阴器，属肝”；冲为血海，任主胞胎，而肝主藏血。可见冲任二脉与肝在功能上，经络上联系密切，故有“冲任隶于肝”之说。肝郁化火，极易扰动血海，热伏冲任，影响子宫，如傅青主所说：“子宫太热，亦难受孕。”遵“火郁发之”之旨，用丹栀逍遥散疏肝解郁而清火，肝“体阴而用阳”，合用一贯煎滋养肝肾，不仅可壮水制火，治郁火伤阴，还能充肝之体以强肝之用。肝用强，自无郁结之患，全方疏肝解郁，滋阴清火，则冲任之热亦清，血海宁静，宫胞无热之患，自能摄精成孕。