一贯煎加减治咳嗽医案、配方

咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声谓之咳嗽临床上多为痰声并见，很难截然分开，故以咳嗽并称。咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种病证的一个症状，分外感咳嗽与内伤咳嗽，外感咳嗽病因为外感六淫之邪；内伤咳嗽病因为饮食、情志等内伤因素致脏腑功能失调，内生病邪。外感咳嗽与内伤咳嗽，均是病邪引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，为邪气壅肺，多为实证，故以祛邪利肺为治疗原则，根据邪气风寒、风热、风燥的不同，应分别采用疏风、散寒、清热、润燥治疗。内伤咳嗽，多属邪实正虚，故以祛邪扶正，标本兼顾为治疗原则，根据病邪为“痰”与“火”，祛邪分别采用祛痰、清火为治，正虚则养阴或益气为宜，又应分清虚实主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导，俟肺气宣畅则咳嗽自止；内伤咳嗽应防宣散伤正，注意调理脏腑，顾护正气。

【病案举例】

（1）患者，男，82岁，2005年7月25日初诊。诉干咳约4周。4周前在空调房间看书不慎受凉，继发寒战干咳，服西药及中成药无效。诊见脉弦微数，舌暗红，苔中白。证属肝肾阴虚，外感风寒，兼脾虚有湿。治宜滋养肝肾，健脾利湿。方投一贯煎合五苓散加味：生地15g，当归10g，川楝子8g，北沙参10g，枸杞子15g，麦冬10g，泽泻20g，桂枝3g，白术10g，茯苓12g，猪苓10，杏仁10g，厚朴10g，桔梗10g，黄芩10g，甘草8g.射10g.7剂，每日1剂，水煎服。8月1日复诊，诉上药服至第5剂时干咳轻微无痰，脉舌同上。守上方加车前子10g，续服7剂而愈。

按该患者82岁高龄，肝肾理当不足，其形体虽瘦而尚结实，面色微苍黑，脉弦微数，舌暗红，足以证其肝肾阴虚。阴虚之体复感外，。

邪，风寒犯肺失清肃，且邪从热化，化燥损伤肺阴而致干咳。本证表现在肺，实则责之肝肾。正如《素问·咳论所云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”故治疗上遵循“治病求本”原则，用一贯煎养肝肾之阴以健肺。又舌中候脾胃，苔中白说明脾虚有湿，故用五苓散健脾利湿，以培土生金。加味药的选择，除了注重宣降肺气以止咳外，还侧重祛痰利咽。因为患者虽无咯痰及咽干或痛的表现，但脾虚易生湿，故当有湿聚成痰的可能。而咽喉乃肺之门户肺阴不足，日久咽喉必因失于濡润而干或痛，加用祛痰利咽之品体现了“治未病”的思想。

（2）何某，女，67岁，2005年7月4日初诊。诉咳嗽10天，经西药治疗，程度有所减轻。现咽痒则咳，吐少许白痰，大便干涩，尿急欠畅。自述血糖偏高。脉数，舌红，苔少。证属肝肾阴虚，疏泄紊乱。治宜滋养肝肾，调畅气机。方投一贯煎合半夏厚朴汤加味：生地15g，当归10g，川楝子8g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞子15g，法半夏10g，前胡10g，厚朴10g，苏叶6g，茯苓15g，牛蒡子6g，杏仁10g，生姜3片，车前子10g.7剂，每日1剂，水煎服。7月11日复诊，述药后小便通畅，便秘情况有所改善，咽痒即咳之症大减。近又见口角生疮，有眼眵，脉右弦左细弱，舌红，苔薄白。守上方加知母8g，再服7剂，诸症悉除。

按该患者以咳嗽为主症，兼见二便不畅。咳嗽责之肺失肃降，二便不畅责之肝失疏泄（肝主疏泄，肺主通调水道，二便不畅与肝、肺均有关，但主要责之肝），归纳起来属于人体气机升降失调，但从舌脉上看，乃有阴虚之象，故方投一贯煎养肝肾之体、复肝肾之用，合半夏厚朴汤降气化痰、通调水道，又随症加减，故收咳止便调之效。