岑桂术甘汤加减治心绞痛医案、配方

心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，每次发作3~5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性，多数患者在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。冠心病心绞痛属于中医学“胸痹”、“真心痛”范畴，关于其病机金匮要略·胸痹心痛短气篇》

中述“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，则其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。由此可见，“阳微阴弦”当为其病机，即胸阳不足，痰饮血瘀等阴邪上乘阳位而发胸痹、心痛之症。

【临床应用】

吴同启以通阳宣痹法用加减苓桂术甘汤（基本方：茯苓15g，桂枝12g，橘皮10g，枳壳10g，毛冬青10g，红花10g，山楂10g，甘草6g加减法：阳虚明显者加淫羊藿、紫石英、黄芪；阴虚明显者加沙参、麦冬、五味子；痰湿偏胜者加半夏、瓜蒌、薤白；瘀血偏盛者加川芎、三七、水蛭）治疗冠心病心绞痛60例，结果显示，加减苓桂术甘汤治疗冠心病心绞痛可降低血液黏稠度、调整血脂、改善心功能，从而提高冠状动脉灌流量，改善心肌缺血，对心绞痛有效。临床观察结果还表明，通阳宣痹法疗效要优于一般单纯的活血化瘀法。

谭树兴以苓桂术甘汤加味（药用茯苓30g、桂枝15g、白术25g、甘草10g、丹参25g、半夏10g、鸡血藤25g、黄芪30g，水煎服，每日1剂）治疗冠心病心绞痛20例，结果显效（服药10剂，症状消失，心电图正常者）12例；有效（服药15剂，症状明显改善，心电图示缺血改善，室早减少者）7例；无效（服药20剂以上，症状，心电图无改变者）1例，并认为对血虚的患者可加当归，阳虚患者加大桂枝用量，阴虚患者加白芍、麦冬，瘀血甚者多用丹参，以达阴阳平衡之目的。

【病案举例】

1.金某，男，62岁，1971年3月2日初诊患冠心病已7年，近半年来心绞痛发作频繁，胸痛彻背，痛自肩臂内侧循至指端，常感胸闷，心悸，痰多白沫，气短，纳差，下肢浮肿，畏寒重，舌胖润苔白腻，脉滑。证属心肾阳衰，胸阳痹阻。宜温阳化霾，通痹活络，方用苓桂术甘汤合枳实薤白桂枝汤加减：附子9g（先煎），桂枝9g，茯苓15g，白术12g，全瓜蒌15g，薤白9g，厚朴9g，丹参30g，桑枝30g，甘草6g。煎服7剂后，胸闷，心痛，痰饮，浮肿均减少，但仍畏寒。原方加干姜4.5g，党参12g，黄芪12g，连服2个月，心绞痛消失，随访1年未发。

按姜春华教授说：“心绞痛，古称真心痛。本案为心肾阳衰，寒痰停滞，胸阳痹阻，经脉不通而致，用温阳益气法以化痰饮兼畅血行。

方用附子、桂枝、党参、黄芪温阳益气，合苓桂术甘汤以化痰饮，合枳实薤白桂枝汤以温通胸阳，合丹参以畅血行，加桑枝通痹活络，后加干姜以回阳救逆。

2.刘某，男，45岁，1987年6月3日初诊。患胸痛、心悸半年余。

心电图提示心肌受损。胆固醇7.75mml/L，甘油三脂29.7mmol/L诊为冠心病、高脂血症。服西药2月余，疗效不显。刻诊：心前区闷痛，有压迫感，阴雨天明显，背恶寒如掌大，伴心悸、气短、头晕、乏力、纳差、口喝不欲饮、饮多则悸甚，颜面浮肿，舌淡苔白滑，脉沉细弦。

水气凌心之证。苓桂术甘汤出入。药用茯苓15g，桂枝、白术、炙甘草、五味子各10g，丹参30g，党参20g，全瓜蒌15g，山楂15g，以此方加减治疗3月余，上症基本消失，复查心电图及血脂均正常。后以该方加杜仲、桑寄生调理，随访1年未复发。

按对该案患者治疗主要以化痰降浊、活血通络、通补兼施为法，方用苓桂术甘汤温阳化饮，加人参、五味子益气敛阴，丹参、瓜蒌、山楂活血化瘀。全方温而不热，中正平和，共奏温阳化饮、活血化瘀之功，体现了以补为通，以通为补，通补兼施的辨证论治特点。

3.王某，男，68岁，于1996年4月1日就诊。阵发性胸痛、心悸1年余。1年多来常于劳累或生气后出现胸骨后疼痛，伴心悸、胸闷，每次发作约10分钟，查形体肥胖，舌质淡，边有齿痕，舌苔薄白，脉沉迟。诊为胸痹，给予苓桂术甘汤加半夏治疗。处方：茯苓30g，桂枝20g，白术20g，甘草10g，半夏15g。每日1剂，水煎服。服药3剂心绞痛每日1~2次，5剂后症状消失，又服5剂心电图检查正常。

按经云“肥人多痰湿”，本案患者形体肥胖，系痰湿内盛之人。

痰湿属阴邪，易袭心胸阳位，使清阳不展，心脉闭阻而发病。治宜苓桂术甘汤温阳健脾，利湿化痰；酌加半夏加强温化痰饮之功；用药精当，故能奏效。

4.罗某某，男，54岁，1998年10月15日初诊，患者常因情志不畅、胸闷痛时作、怔忡不宁、纳呆、膀胀。经常口服扩冠西药，效果不佳，近日加重。诊见：舌质暗、边有紫斑、苔白腻、脉结代。心电图ST段下移、室早，肺正常。诊断为冠心病心绞痛，证属中医学“胸痹、心痛”。治以苓桂术甘汤加味，药用茯苓30g、桂枝10g、白术25g、甘草10g、鸡血藤20g，丹参20g、半夏10、黄芪30g，水煎服，每日1剂。患者服药6剂后心痛止、饮食渐增、时有心悸。上方继服5剂后，症状消失，心电图正常，其病遂愈。

按冠心病心绞痛多为心脾同病，生理上，心主血脉，脾统血、互为影响。病理上虽多是血虚表现，但心脾以阳为用，一旦阳气不足就要聚湿生痰，血运不畅而络脉阻滞，阳气不伸而心脉瘀阻，故发心痛。苓桂术甘汤有温阳化痰、振奋心脾阳气之功。配丹参、鸡血藤以活血化瘀，半夏燥湿化痰，黄芪补益心脾之气，共使湿祛饮化、活血化瘀而通脉。脾主健运、心脾和调而心痛止。丹参、半夏、黄芪能改善循环，增加冠流量，控制室早、改善心肌缺血。

5.     患者，男，52岁，主因间断性胸闷气短、胸痛5年，加重8天，于1999年6月3日入院。5年来，常服消心痛、复方丹参滴丸维持治疗，不能从事一般活动，上楼或骑自行车则出现心悸，时有头晕。近8天出现心前区疼痛发作频繁，每次发作约3~5分钟，口服硝酸甘油或自行缓解。查：T36.2℃，P70次/分，R24次/分，BP16/9.33kPa心界不大，律规整，心音低钝，双下肢水肿，心绞痛发作时心电图示：V3~VT波倒置，静息时正常。胸片示：心肺未见异常中医见症：面色的光白无华，形体虚胖，下肢水肿，大便略溏，舌质淡红，苔薄白腻，脉沉弦。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；劳累性心绞痛。中医诊断：胸痹。证属脾阳不振，水气上泛。治疗当温阳化饮，予苓桂术甘汤加味：茯苓15g，白术12g，桂枝10g，甘草6g，半夏10g，陈皮10g，丹参30g，檀香10g，郁金15g，水煎服，每日1剂。配合西药营养支持疗法，服药7剂，患者自觉良好，疼痛发作次数明显减少，连用本方30余剂，上症基本消除。继以原方调治个月，患者已能正常工作，观舌质淡红，苔薄白，脉沉细，予归脾丸善后调理3个月，病未复发，心电图检查正常。